作者：陈艳鸿 许建强 梁健球
【摘要】 目的 探讨营养支持小组(NST)对ICU患者营养支持方式及并发症的影响。方法 将268例ICU患者以NST建立时为界，建立前为A组，建立后为B组。对两组患者的营养支持状况及并发症进行对照分析。结果 B组有规范营养监测、采用全胃肠内营养(TEN)方式、肠外营养采用“全合一”方式的比例较A组显著提高(P＜0.01，P＜0.05)，而采用全胃肠外营养(TPN)方式、不恰当静脉营养支持的比例显著下降(P＜0.05，P＜0.01)；B组白蛋白的输注量显著减少(P＜0.01)；血清白蛋白≤30 g/L的低蛋白血症、胃肠道并发症、代谢并发症、在ICU死亡的发生率均较A组显著下降(P＜0.01，P＜0.05)。结论 NST使综合ICU营养支持的规范化程度提高，显著降低营养支持相关并发症的发生率，使危重患者获得合理、安全、有效的营养支持。
【关键词】 营养支持小组； 营养支持； 危重症患者
【Abstract】 Objective To investigate the effect of NST on the ICU patients nutritional support ways and complications. Methods 268 ICU patients were pided into group A (before the establishment)and group B(after the establishment).Crosscheck analysis on the nutritional support conditions and complications was made. Results The proportions of standard nutrition monitor， the way of TEN and “all in one” of PN in group B significantly increased(P<0.01，P<0.05)， while those of the way of TPN， inappropriate PN nutrition proportions largely decreased(P<0.01); ALB infusions was remarkably reduced (P<0.01).When compared with that of group A， the hypoproteinemia of ALB≤30 g/L， gastrointestinal complications， metabolism complications and death rate in ICU in group B dropped remarkably (P<0.01，P<0.05). Conclusion NST can improve the standardization of synthetic ICU nutrition support， remarkably decrease the incidence of related complications and ensure the critical patients to obtain reasonable， safe and effective nutrition support.
【Key words】 Nutrition support team；Nutrition support；Critical patients
随着生命医学科学的发展，危重患者的治疗有了明显的进展，营养支持的迫切性和专业性增加；近年来营养制剂的研究和生产有了迅速的进展，如何合理应用这些制剂，提高营养支持的效价比也是我们在临床工作中需关注的［1］。为完善营养支持管理，我院营养支持小组(NST)在2005年8月建立并在ICU尝试运作。本文将NST在ICU建立前后的情况进行对比分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 将2004年1月～2008年2月收治的年龄18～80岁、APECHE Ⅱ评分≥18分、营养支持时间≥5 d的危重患者以2005年8月NST建立为界分为两组，建立前为A组，建立后为B组。A组136例，资料通过患者的病历及营养科有关肠内营养液发放情况的资料获得；B组132例。两组患者均包含以下病种：ARDS并呼吸衰竭、脑梗塞、糖尿病并脑梗塞或心肌梗死、脑出血、重型脑外伤及其他多器官功能障碍患者。A组男∶女=0.95，年龄(67±21)岁，APECHEⅡ评分(19.3±4.1)分。B组男∶女=0.99，年龄(65±28)岁，APECHEⅡ评分(20.2±4.8)分。两组患者的基本特征具有可比性。
1.2 分析内容 统计以下内容：①全胃肠内营养(TEN)、全胃肠外营养(TPN)、胃肠内营养(EN)+胃肠外营养(PN)三种途径的比例(每日由静脉供给不足836 kJ视为TEN，由胃肠道供给不足836 kJ视为TPN)；采用“全合一”营养方式的比例；不恰当使用静脉营养的比例(包括仅输注氨基酸不给能量、配方中糖脂比或热氮比不合理、静脉营养液体量过大、忽略维生素和微量元素的使用等)；有无规范营养监测。②人均白蛋白输注量。③低蛋白血症(血清白蛋白≤30 g/L)、胃肠道并发症、导管致感染性并发症、代谢性并发症发生率。④患者在ICU病死率。
1.3 统计方法 均数比较采用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者营养支持状况 见表1。表1 两组患者营养支持状况(例) 与A组比较，*P<0.05，**P<0.01
2.2 两组人均白蛋白输注量 A组人均白蛋白输注量(55.71±82.69)g，B组人均白蛋白输注量(24.29±57.05)g，白蛋白的输注量较A组显著减少(P<0.001)。
2.3 两组并发症及病死率 见表2。
3 讨论
NST的诞生对临床营养支持工作的规范作出了巨大的贡献［2］。一个正规的NST是多学科的，主要由医师、营养师、药剂师和护士组成，还可包括到NST轮转的受训者［3］。我们在ICU成立的NST由临床医师、营养师、轮科医师和护士组成，运作模式是营养师参与ICU查房和会诊，作最初的营养评价，提出有关配方和监测的意见，与临床医师达成一致意见后，由营养师负责的EN营养中心承担肠内营养配液和发放服务；PN营养配液则由NST严格培训的护士在ICU独立的配液室完成；临床医师负责导管的放置、监测及原发病治疗；3名ICU护士被赋予负责营养液的输注管理的任务。 表2 两组患者并发症发生情况及在ICU的死亡情况(例)与A组比较，*P<0.05，**P<0.01
NST建立前，由于缺乏规范的管理以及一些ICU医师对营养支持缺乏经验，对营养支持的配方、应用方法不了解，经常不正规地应用PN，如没有足够能量补充的情况下单用氨基酸支持、对需要TPN的患者用单瓶输注的方法且没有提供足够的能量和氮量、PN支持较少使用“全合一”方式、不考虑个体情况套用一个营养配方于多个患者、对存在误吸风险的患者没有采取积极措施，营养支持的监测也做得较少，因而影响了营养支持的效果。
NST运作后，以上列举的情况有了明显改善，营养师和ICU医师共同承担营养治疗的责任，在临床治疗中加强了营养监测和积极采取个体化方案，例如对EN返流的患者，我们积极采用提高EN耐受性的措施，如停留鼻肠管、使用胃肠动力药减少返流；使用益生菌调节大肠功能减少腹泻；对使用TPN的患者合并使用谷氨酰胺双肽保护肠粘膜屏障并尽早过渡到EN，提高了EN的使用率。
根据NST建立前的资料分析，ICU患者营养支持存在能量和氮供给不足，其影响是蛋白热能营养不良的发生率较高，血清白蛋白≤30 g/L的低蛋白血症患者占30.9%(42/136)，因而应用白蛋白作为营养支持的情况也较为普遍。NST运作后，ICU患者高血糖等代谢并发症的发生率下降，主要与患者接受的是较为合理的能量支持及个体化配方有关，并且大多数患者采用EN+PN的方式，能量通过估算后供给，并在监测中调整，避免了以往照搬处方容易出现能量供给过量或不足的情况。胃肠道并发症与低蛋白血症、EN剂量和浓度、输注速度和温度等有关，个体化方案及NST的专业护理有效地减少了胃肠道并发症的发生率。因本研究是纵向研究，NST建立后患者在ICU的病死率显著下降，除与NST有关，还与危重病医学的发展、新技术的应用有关，尚不能作出NST可降低ICU病死率的结论。
总之，NST使综合ICU营养支持的规范化程度提高，显著降低营养支持相关并发症的发生率，使危重患者获得更合理、安全、有效的营养支持。
参考文献
1 蔡威.增强临床营养治疗效-价比的观念.外科理论与实践，2004，9(5)：370372.
2 夏韶民，蔡威，汤庆娅.营养支持小组:诞生、运作和价值.肠外与肠内营养，2002，9(3)：186189.
3 Nehme AE.Nutritional support of the hospitalized patient.The team concept.JAMA，1980，243(19)：19061908.