【摘要】 目的：观察不同剂量咪达唑仑加芬太尼用于腰硬联合麻醉镇静的临床效果。方法：80例 ASAⅠ～Ⅱ级下腹部手术患者随机分为I、II、III、IV 4组，分别采用0.02、0.04、0.06和0.08 mg/kg咪达唑仑辅助芬太尼 0.001 mg/kg进行腰硬联合麻醉镇静，以改良警觉/镇静评分法(OAA/S)记录给药不同时间患者的镇静程度、遗忘程度，观察术中患者生命体征的变化。结果：给药后5minⅠ组、Ⅱ组OAA/S评分明显高于Ⅲ组、Ⅳ组(P&<0.05)，给药后 10、30、60 minⅠ组 OAA/S 评分明显高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组(P&<0.05～0.01)。给药后 30 minⅡ、Ⅲ、Ⅳ组遗忘作用均优于Ⅰ组，Ⅲ、Ⅳ组优于Ⅱ组(P&<0.05)，给药后 120 min Ⅲ、Ⅳ组遗忘作用优于Ⅰ、Ⅱ组(P&<0.05)。镇静、遗忘程度依次为Ⅳ组&>Ⅲ组&>Ⅱ组&>Ⅰ组。4组各生命体征指标差异无统计学意义(P&>0.05)，均未发生严重的血压下降，Ⅳ组呼吸抑制发生率最高。结论：0.04～0.06 mg/kg 咪达唑仑辅助0.001 mg/kg芬太尼较适用于腰硬联合麻醉的镇静、遗忘剂量。
【关键词】 咪达唑仑; 芬太尼; 镇静;遗忘
[ABSTRACT] Objective: To determine the effects of different doses of midazolam and fentanyl on combined spinalepidural anesthesia and sedation. Methods: Eighty patients undergoing grade ASAⅠ～Ⅱlower abdominal surgery were pided randomly into 4 groups: group I， II， III and IV; 0.02，0.04，0.06 and 0.08 mg / kg midazolam and 0.001 mg / kg fentanyl were used respectively for combined spinalepidural anesthesia and sedation， and degrees of sedation， oblivion were recorded at different time of drug administration according to modified Observer's Assessment of Alertness / Sedation Scale (OAA / S) ， with observation of changes of vital signs. Results: OAA / S scores in groupⅠandⅡ5min after administration were significantly higher than that in group Ⅲ and Ⅳ(P&<0.05)， OAA / S score in groupⅠ10，30，60 min after administration was significantly higher than that in groupⅡ，Ⅲ，Ⅳ(P&<0.05 ～ 0.01). 30 min after administration， the forgeting degrees in groupⅡ， Ⅲ， Ⅳ were all better than that in groupⅠ， and Ⅲ， Ⅳgroup were better than that in groupⅡ (P&<0.05); 120 min after administration， the forgeting degrees in group Ⅲ， Ⅳ were better than that in groupⅠ， Ⅱ( P&<0.05). The order of degrees of sedation and oblivion was group Ⅳ&> group Ⅲ&> groupⅡ&> groupⅠ. Indicators of the vital signs between the 4 groups were no significant differences (P&>0.05)， no serious low blood pressure occurred， respiratory depression occurred more in group Ⅳ. Conclusion: 0.04 ～ 0.06 mg / kg midazolam combined with 0.001 mg / kg fentanyl is the appropriate dosage for sedation and oblivion of combined spinalepidural anesthesia.
[KEY WORDS] Midazolam; Fentanyl; Sedation; Oblivion
下腹部手术常选择腰硬联合麻醉，术中患者多为清醒状态，容易紧张、恐惧，需给予辅助镇痛、镇静药物。咪达唑仑和芬太尼联合应用具有稳定心血管系统功能、镇静遗忘作用强、抗术中内脏神经牵拉反应效果好等特点[1]。本研究对不同剂量咪达唑仑加芬太尼用于腰硬联合麻醉镇静的临床效果进行了观察，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
随机选择80例择期下腹部手术患者，年龄 18～55岁，体重 43～68 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，无长期服用镇静药史，无呼吸、循环及精神、神经系统疾病史。80例患者随机分为I～IV组，4组患者年龄、性别、体重、心率、平均动脉压、血氧饱和度经检验差异无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
I、II、III、IV 4组分别采用0.02、0.04、0.06和0.08 mg/kg咪达唑仑辅助芬太尼 0.001 mg/kg进行腰硬联合麻醉镇静，所有患者术前禁食8 h，入室后开放上肢静脉，均采用腰硬联合麻醉，经L3～L4间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%盐酸布比卡因2～3 mL，注毕后向头侧置入硬膜外导管3 cm，效果欠佳或手术时间较长者硬膜外追注2%盐酸利多卡因，麻醉成功并测定麻醉效果后面罩吸氧 3～ 4 mL/min至术毕，观察术中不良反应，如体动、恶心、呕吐、呃逆等，并给予相应处理。以改良警觉/镇静评分法(OAA/S)记录给药不同时间患者的镇静程度、遗忘程度，观察术中患者生命体征的变化。
1.3 镇静程度和遗忘程度的评价
(1)镇静程度：以OAA/S评分法记录患者镇静程度：5分：对呼唤名字应答自如;4分：对呼唤名字反应迟钝;3分：仅对大声呼唤名字有应答;2分：对大声呼唤名字无应答，需摇头才有反应;1分：摇动头部无反应，需疼痛刺激才有大声呼唤名字反应。(2)遗忘程度：让患者看图片，记录给药后 30、60、120 min 的遗忘情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS12.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)，采用t检验进行比较，检验水准a=0.05。
2 结果
给药后5 minⅠ组、Ⅱ组OAA/S评分明显高于Ⅲ组、Ⅳ组(P&<0.05)，给药后 10、30、60 minⅠ组 OAA/S 评分明显高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组(P&<0.05～0.01)(表1)。给药后 30 minⅡ、Ⅲ、Ⅳ组遗忘作用均优于Ⅰ组，Ⅲ、Ⅳ组优于Ⅱ组(P&<0.05)，给药后 120 min Ⅲ、Ⅳ组遗忘作用优于Ⅰ、Ⅱ组(P&<0.05)(表2)。镇静、遗忘程度依次为Ⅳ组&>Ⅲ组&>Ⅱ组&>Ⅰ组。4组术中血压、心率、血氧饱和度总体处于平稳状态，均在正常范围，给药后5、10 minⅡ、Ⅲ、Ⅳ组平均动脉压、心率略低于Ⅰ组，各生命体征指标差异无统计学意义(P&>0.05)，均未发生严重的血压下降，Ⅳ组呼吸抑制发生率最高。 表1 各组给药不同时间OAA/S评分的比较 表 2 各组给药不同时间术中遗忘情况
3 讨论
咪达唑仑是一种水溶性的苯二氮卓类药物，具有起效快、耐受性好、无蓄积作用，有良好的镇静、催眠、抗焦虑作用和可靠的顺行性遗忘作用的特点。腰硬联合麻醉术中辅以适当剂量的咪达唑仑，能够消除患者的焦虑和恐惧，使患者处于轻度睡眠状态，并具有遗忘作用[2]。咪达唑仑产生顺行性遗忘作用，特点是损害陈诉性记忆，而不影响非陈诉性记忆;在陈诉性记忆中主要损害事件记忆而不影响语义记忆，表现在药物产生作用期间，服药前记忆不受影响，服药后记忆明显受影响。咪达唑仑的遗忘和镇静作用非因果关系，表现为患者清醒状态仍有遗忘作用[3] 。咪达唑仑对正常的血液动力学影响轻微，表现为心率轻度增快，周身血管阻力和平均动脉压轻度下降，以及左室充盈压和每搏量轻度下降[4]。本组未见明显的血液动力学变化，但用量较大时有呼吸抑制的危险，0.08 mg/kg咪达唑仑辅助芬太尼 0.001 mg/kg麻醉组有4例患者血氧饱和度降至92%以下，经托起下颚面罩吸氧后好转，所以需注意观察，及时辅助吸氧。本研究结果提示0.04～0.06 mg/kg 剂量的咪达唑仑有良好的镇静催眠作用，可消除椎管内麻醉患者的焦虑与恐惧或使其在睡眠中安度手术，术后遗忘效果满意，对患者的心理健康和生理健康有良好的保护作用，对于提高医疗质量和服务质量具有十分重要的意义。
参考文献
1 卢明霞.罗哌卡因、芬太尼硬膜外麻醉(PCEA)用于分娩镇痛150例临床分析[J].实用临床医药杂志，2007，11(3):126-127.
2 安刚，薛富善.现代麻醉学技术[M].第2版.北京：科学技术文献出版社，1991.298.
3 岳云. 麻醉与记忆[J].临床麻醉学杂志，2001，17：229.
4 茆庆云，庄心良，李士通，等.咪达唑仑对自主神经功能影响的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2003，19：222.