引导骨组织再生术预防智齿拔除并发症的临床研究

　　　　 作者：李宏鸣　 韩璐， 兰倩， 康博， 魏巍， 雷公元

【摘要】 为了防止智齿拔除后并发症的发生，采用临床研究的方法，选择双侧下颌第3磨牙阻生的病人65例，按牙位随机分为3组。拔除阻生牙后，第1组在拔牙窝内，放置口腔组织补片;第2组放置骨粉和口腔组织补片;第3组为空白对照组。观察术后近期和远期并发症。结果显示，两组都不同程度地减少了拔牙后近期和远期并发症，但第2组能更加有效地减轻磨牙拔除后牙槽骨吸收。说明引导骨组织再生术有助于保持患牙相邻磨牙长期稳定，提高咀嚼效率以及保持牙槽嵴的原有形态。

【关键词】 引导骨组织再生术; 阻生齿; 干槽症; 牙槽骨萎缩

　　【Abstract】 In order to prevent the occurrence of complications after wisdom tooth extraction，we used clinical research methods and selected 65 patients with impacted mandibular third molar.According to tooth position，they were randomly pided into three groups.After removal of impacted teeth，the first group was placed oral tissue patch in the extraction fossa and the second group was placed bone meal and oral tissue patch.The third group was control group.Shortterm and longterm complications were observed subsequently.The results showed that both groups could reduce the shortterm and longterm complications after tooth extraction，but the latter was more effective to reduce alveolar bone loss after molar extraction.Guided tissue regeneration is helpful to maintain the longterm stability of adjacent molar tooth and to improve the chewing efficiency as well as maintain the original form of the alveolar ridge.

　　【Key words】 guided bone regeneration;impacted tooth;dry socket;alveolar atrophy

　　长期以来，人们普遍认为随着人类的进化，智齿变成多余的牙齿。一旦出现龋病、阻生或炎症时，往往建议拔除。但智齿拔除后的并发症越来越引起关注，比如第2磨牙远中牙槽骨缺损、牙周袋形成、牙根吸收等[18]。本研究通过几种对比实验，将口腔组织补片和骨粉联合，用于促进拔牙窝的愈合。通过观察不同组别在智齿拔除后牙槽骨吸收的情况，探索一种能够有效预防或减少智齿拔除后牙槽骨吸收的方法。

　　1 材料与方法

　　1.1 充填材料

　　BioOss松质骨0.25～1 mm(美国欧司海斯公司);瑞诺T1型脱细胞异体真皮基质口腔粘膜组织补片(北京清源伟业组织工程科技有限公司)。

　　1.2 病例选择

　　自2005年7月～2007年7月间选择我院门诊要求拔除双侧下颌阻生第3磨牙的病人65例，其中男29例，女36例，年龄20～34岁。须具备:(l)年龄&>18岁。(2)双侧下颌第3磨牙阻生情况相似，完全被软组织覆盖且无明显急性炎症的症状或体征。(3)全身健康状况良好，对本研究所用药品无过敏反应。(4)无牙周病或仅有轻微龈炎。(5)不吸烟。(6)能接受多次随访。将这些病例按就诊顺序随机分为3组，每组20～23例。

　　1.3 手术方法

　　65例患者按牙位随机分为3组。拔除阻生牙后，第1组在拔牙窝内，放置口腔组织补片;第2组放置骨粉和口腔组织补片;第3组为空白对照组。全部病例在局麻下进行。(1)在第2磨牙的颊侧做沟内切口并于近中轴角及远中做松解切口，于第3磨牙区翻开全厚瓣。(2)采用挺出法、劈开法或去骨法拔除阻生齿，尽量减少去除的牙槽骨量。(3)搔刮牙槽窝，刮尽肉芽组织。(4)生理盐水冲洗术区。(5)按随机计划在牙槽窝内平齐牙槽嵴水平覆盖瑞诺组织补片，或充填BioOss骨粉加瑞诺组织补片直至牙槽嵴水平，或为空白对照，对患者采取单盲法。(6)复位粘骨膜瓣，术后3 d口服替硝唑0.5 g tid，地塞米松0.75 mg tid，0.12%洗必泰含漱液含漱tid，1周后拆线。

　　1.4 观察指标

　　(1) 常规记录患者年龄、性别、职业、联系电话、口腔卫生情况、邻牙情况、阻生牙情况、拔牙持续时间、术中并发症、拔牙创处理方式创伤大小等。术后第7和14 d复诊，记录病人主诉症状，观察伤口愈合情况以及拔牙术后并发症(干槽症、出血和术后生活质量的影响)。(2)术前及术后第3、6、12个月采用平行投照法拍摄根尖片，采用专业软件测算CEJ到牙槽嵴顶的距离。测算者采用盲法，即不知道临床检查结果及根尖片拍摄时间。

　　1.5 统计方法

　　所有资料处理后，录入Access数据库，最后用SPSS 10.5软件进行统计学分析。以P&<0.05为差异有统计学意义。计量资料用方差分析或t检验，计数资料采用t检验[7，8]。

　　2 结果

　　2.1 3组近期并发症发生率及术后PoSSe分值的比较

　　观察3组的 4 项指标，除术后出血外，其余各项指标3组比较差异均有统计学意义，详见表1.

　　3组患者术后PoSSe分值显示:实验组与阴性对照组及阳性对照组比较差异均有统计学意义，详见表2.表1 3组近期并发症发生率的比较[例(%)]表2 3组患者术后PoSSe分值评分比较a:P&<0.05，b:P&<0.01，vs groupⅠ;c：P&<0.05，vs group Ⅱ

　　2.2 拔牙后3、6、12个月牙槽骨垂直高度的变化

　　实验组拔牙后3、6、12个月牙槽骨垂直高度变化量明显小于两对照组，各项指标3组比较差异均有统计学意义，详见表3.表3 拔牙后3、6、12个月牙槽骨垂直高度变化量

　　3 讨论

　　3.1 口腔组织补片可以预防阻生牙拔除术近期并发症

　　干槽症(DS)是阻生牙拔除术后常见的并发症，与拔牙创伤、局部感染、解剖和纤维蛋白溶解作用增强等因素有关[13]。许多研究表明术前用大量的洗必泰漱口可以降低DS的发病率，但洗必泰的口感不佳，可能引起牙齿染色。拔牙术前口服抗生素在一定程度上可以预防DS，但是这种方法预防的作用有限。口腔组织补片是一种无毒、无致敏性、无抗原性，对细胞生长、增殖无抑制和毒性作用的T1型脱细胞异体真皮基质，不会影响正常拔牙创面的愈合过程。因而是一种较为理想的预防DS的牙槽窝填料[911]。口腔组织补片起到预防DS作用的机制可能是:口腔组织补片隔离了拔牙创面，缩小了拔牙窝，能有效保护牙槽窝内的血凝块，降低了牙槽窝骨壁直接暴露于口腔的可能性;口腔组织补片的主要成分是具有生物活性的胶原蛋白，可以作为吸附血小板的核心，促进局部血凝块的形成;口腔组织补片具有良好可吸收性和生物相容性，不引起异物和过敏反应，能够在拔牙创愈合过程中自行吸收，因而它不影响拔牙创伤的自然愈合过程。该研究显示:使用口腔组织补片后DS的发病率明显下降，因此可以认为拔牙窝使用口腔组织补片可以起到预防DS的作用。但是其防止牙槽嵴吸收、萎缩的远期效果有待提高。

　　3.2 口腔组织补片和骨粉联合应用对智齿拔除并发症有全面的预防作用

　　防止拔牙后牙槽嵴的吸收、萎缩多采用即刻充填的方法。拔牙后的即刻充填材料多为自体骨、异体骨、异种骨及其它生物材料，但有一些问题。比如:(1)自体骨充填。采用自体骨需要增加第2手术区，对截取下来的骨块需要进行植入前的修整和塑形，这样既延长了手术时间，又给患者带来了额外的创伤;自体骨移植后受到咬合力的作用时，在受区往往会发生较明显的吸收。(2)异体骨植入。采用异体骨植入牙槽窝虽避免了第2手术区的开辟，并解决了骨源有限的问题。但异体骨植入后容易发生吸收和变形，且异体骨抗原性较强，容易引起异物反应而导致植入物被排斥。(3)生物材料:人工骨来源丰富，单纯应用容易游走、脱落，影响远期效果。其它材料如碘仿、抗生素等，这类材料均只对拔牙后近期并发症有一定预防作用，对防止牙槽骨吸收帮助不大[12，13]。引导组织再生术(GTR)和引导骨再生术(GBR)是目前治疗牙周病引起的软组织及骨组织缺损及牙种植术广泛应用的技术。两者联合起来的引导再生术，目前报道尚不多。BioOss骨粉具有良好的成骨性能，配合使用可吸收胶原膜BioGide效果确切，但是价格昂贵极大地限制了在我国的广泛应用。因此寻找价廉有效的替代材料成为该研究的焦点[14，15]。口腔组织补片的主要成分是具有生物活性的胶原蛋白，该研究通过口腔组织补片和人工骨的联合应用，有效地减少了磨牙拔除后牙槽骨吸收，可保持相邻磨牙长期稳定，提高咀嚼效率，较好保持了牙槽嵴原有的形态，具有广泛的应用前景。

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