YL1型粉碎针微创治疗高血压性脑出血现状

【关键词】 高血压性脑出血 YL 1型粉碎针 血肿微创清除术

　　高血压性脑出血（Hypertensive cerebral hemorrhage）是临床上的常见病与多发病，约占脑血管疾病的1/3，其起病急，病情变化快，死亡率高。死亡率高的原因之一是急剧形成的颅内血肿直接压迫周围的脑组织导致脑水肿甚至脑疝。因此，及时清除血肿解除其对正常脑组织的压迫，降低颅内压成为抢救脑出血的有效方法之一。颅内血肿微创清除技术(简称微创术)的直接作用就是迅速减轻血肿压迫，降低颅内压。由贾保祥教授设计YL1型一次性颅内血肿粉碎针外径仅3 mm，创伤轻微、操作方便、只受到一次穿刺的损伤，较开颅手术，碎吸术，钻颅手术等创伤要小得多。以最微小的损伤和最快的速度清除血肿［1］，这种术式更体现了现代显微神经外科治疗高血压脑出血的理念。本文就YL1型粉碎针微创治疗高血压性脑出血的现状作一综述。

　　高血压性脑出血的发病机理及治疗原则　　

　　脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）分为原发性和继发性，导致原发性脑出血（Primary brain hemorrhage）最主要的危险因素是高血压和淀粉样脑血管病。大约60%～70%的原发患者有高血压［2］，是最重要的独立危险因素。长期高血压可促进深穿支动脉血管壁结构变化，发生动脉瘤。目前普遍认为，微动脉瘤或小阻力动脉脂质透明变性节段破裂是ICH的原因［3］。最近几年学者们对其病理生理的认识发生了很大改变，认为出血是持续性的，血肿在症状开始后的几个小时之内持续扩大，血肿周围出现脑损伤。Brott等［4］在一项前瞻性研究中，发现3 h内首次CT检查的脑出血患者，1 h内复查CT时26%患者血肿扩大，而20 h内复查者尚有12%的患者血肿扩大，总的来看血肿扩大超过33%。血肿的扩大、血肿周围水肿的形成与发展和炎症反应等对脑出血的预后产生影响。故对脑出血的治疗原则是降低颅内压、减轻血肿压迫、保持水电解质平衡、调节血压、防治并发症等的内科保守治疗。对出血直径至少3 cm以上的皮层下或小脑出血的患者，内科保守治疗疗效不理想，建议外科手术治疗。而外科手术以微创清除术较为理想，因其采用局麻，手术时间短，损伤小，特别对年老体弱、一般情况差的患者非常适用，因此适应证广，但目前尚无统一意见。一般认为，①脑叶出血≥30 ml；②基底节区出血≥30 ml；③丘脑出血≥10 ml；④小脑出血≥10 ml；⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸形性脑室积血者；⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者［5］，都是手术适应证。从临床症状判断，病人处于昏睡、浅昏迷但无脑疝或脑疝早期、意识进行性加重、内科治疗无好转均应考虑手术［6］。目前对高血压脑出血的手术时机尚有分歧。Zazulia等［7］认为早期阶段病人出现病情恶化是由于血肿增大引起，因此，尽早采取手术清除血肿以解除占位效应，降低颅内压，减轻脑水肿。基于以上观点，国内学者梁东良［8］等主张在发病后6 h内采用颅内血肿微创清除技术治疗，尽早解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力，以维持生命体征平稳，防止脑疝发生。但有的学者认为有大约0.8%～3%脑出血病人不是一次性出血，而是逐步出血，6 h以内有仍有继续出血。超早期手术后再出血的发生率高。24 h后血肿周围的脑组织可发生不可逆的继发性脑损伤，即使病人能够侥幸渡过出血的打击而存活，脑功能的恢复也会受到影响，如能在继发性脑损伤之前清除血肿，神经功能可望获得较好恢复。因此，手术应在发病后6～24 h内进行，这样既可减少术后再出血的可能，又能在脑组织发生不可逆的损伤之前清除血肿，达到较好的神经功能恢复。

　　血肿穿刺的准确定位及临床疗效　　

　　血肿穿刺点准确定位是穿刺成功的关键，原则是在血肿距头皮最近、无大血管、无重要功能区的部位，以防止意外穿刺出血和功能损伤。定位的方法有多种：①CT下直接立体定向。根据CT片，确定血肿的颅表定位，一长一短废用脑室引流管作头皮标记并行CT扫描，选定最佳穿刺层面（一般为次低层面），根据头皮标记标出最佳穿刺点，将靶点设定在血肿后1/3处，较小的血肿可设在中心，利用CT游标计算进针深度及角度［9］。此种方法在CT下直视进行，可随时了解血肿抽吸情况。②利用CT片确定血肿位置并计算血肿大小(多田公式：血肿量=血肿长×宽×层面×π/6)，选取最大层面(n)为血肿中心，分别测量血肿中心距前额和颞部的垂直距离(I，h)。其中n和I用以确定头皮的穿刺点，h为进针深度［10］。③根据头颅CT片首先以最大血肿的影像层为准，测出距基线(OM线)的高度，在颅表面划出与OM线平行的层面线，再求得该层面血肿与颅骨外板的实际距离，用直角尺量出这一距离与层面线相交(要求直角尺一臂必须与矢状中线平行)，交点即为穿刺点。为更精确测量血肿侧前正中线距该层面血肿中心的周径，于颅骨表面进行测量，取两交点中点为穿刺点。原则上血肿中心距头皮的距离为穿刺深度，并以此确定穿刺针的型号［11］。④根据CT结果，采用“L”形网板定位［12］，此种定位方法准确，操作方便，节省时间。在基层医院由于受条件限制，第二及第三种方法比较常用。血肿的抽吸和引流是YL1型粉碎针微创治疗技术的关键部分，血肿抽吸的量是否合适，引流是否彻底直接影响病人的预后。根据确定的穿刺点，穿刺针电钻带动下，穿透颅骨，针尖刺破硬膜后，拔出针体，放入钝头的针芯，缓慢推至血肿腔，接侧管并拔针芯，可有陈旧性血液流出，拧上盖帽，侧管接注射器抽吸，抽出液态血肿，一般第一次清除血肿量的20%～50%，不超过70%，以防止因吸出血肿量过多，使局部压力骤然下降而出现脑疝等。血肿液态部分清除后，拧下盖帽，插入针形血肿粉碎器，每次缓推10 ml血肿冲洗液，冲洗血肿半固态部分，冲洗时抽出量不得少于注入量，抽吸力量不易过大，防止负压过高引起再出血或进入空气。冲洗至流出液变清后，注入血肿液化剂2～3 ml，关闭引流管1～3 h后开放引流，2～3次/d，术后7 d内多次复查头颅CT，CT显示血肿清除90%以上时拔除引流管［10］。YL1型一次性颅内血肿粉碎针操作简便、手术创伤小、病人易耐受，配合应用生化酶血肿液化技术，对血肿进行液化引流，能快速清除颅内血肿，降低颅内压，病死率9.3%，优于相同条件的颅内血肿单纯采用内科保守治疗病死率的48.6%［13］。张子良［14］等人证实YL1型一次性颅内血肿粉碎针微创术疗效确切，明显优于内科保守治疗，在急性期能减少并发症发生率，提高远期生存质量，降低病死率［6］。由全国脑血管病防治研究办公室设计方案并组织实施，采用多中心、随机对照研究方法，对微创穿刺术治疗基底节区脑出血（25～40 ml）与单纯内科保守治疗进行了比较。结果显示，与单纯内科保守治疗相比，应用微创穿刺血肿粉碎清除术治疗基底节区小血肿不增加病死率，并可明显提高脑出血患者的日常生活活动能力，降低病残率。

　　影响患者预后的原因及其预防措施　　

　　脑出血血肿的占位效应造成的脑组织直接受压及血肿周围组织水肿引起的继发性脑损伤，是影响患者预后的主要原因之一［15］。单纯内科保守治疗仅适合出血量较少的患者，出血量较大的患者由于血肿对脑功能区的破坏，颅内压升高，特别是出现脑疝趋势时，往往需要手术治疗以尽早清除颅内血肿，降低颅内压，阻止脑疝的发生和发展［16］。传统的手术方法是开颅及小骨瓣开颅清除血肿，此法能及时彻底清除血肿，但需全身麻醉，手术损伤较大，对病人打击大，很多年老体弱的病人难以耐受，死亡率可达54%［17］。有报道术后血肿腔内再出血发生率为4％～16％［18］，是最常见并发症，影响患者预后，增加病死率。究其原因：①发病6 h内手术者，凝血尚未充分，此期若减压太快，失去了血肿对原出血动脉的衬托作用，易造成术后再出血。②血压过高或波动大，患者烦躁，没有及时控制。③抽吸负压过大，血肿排空速度太快。④抽吸过量。⑤穿刺针位于血肿边缘，损伤微小血管。⑥穿刺针固定不紧，在脑内移动，损伤血管。⑦冲洗时冲击力度过大。⑧拔管时不将塑料针芯插入穿刺针内［19］。再出血的预防及处理是：①术前充分准备，严密动态观察血压，尽可能将血压控制在180／100 mmHg以下，烦躁者镇静治疗；检查凝血功能，凝血功能有问题，及时处理；对血肿准确定位，避开血管较丰富的部位。②抽吸最好用5 ml注射器小负压(0.5～1m1)抽吸，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间下降过多；若抽吸液中含有较多脑组织，阻力较大，调整穿刺针方向后情况仍无改善，提示穿刺针可能在血肿边缘，应停止抽吸，待复查CT后再调整治疗；对于超早期手术的病人(6 h内)，再出血可能性大，首次抽吸量不宜超过1／3，达到缓解颅内压即可，6 h后手术抽吸量＜50％。③在冲洗血肿腔时，不能过快，血肿粉碎针使用要尽量慎重，以避免再次出血。④穿刺针固定不牢需外固定。⑤密切观察穿剌针侧管引流液颜色的变化，引流液由暗红或黑色变为淡红色则高度提示再出血，应立即停止抽吸，用肾上腺素生理盐水反复冲洗止血，然后注入“立止血”止血。⑥拔管时一定要将塑料针芯插入穿刺针内，然后垂直缓慢拔除。⑧术后严密观察病情变化，再出血严重，及时复查头颅CT，及时采取治疗措施，必要时开颅手术，减轻脑组织损害［19，20］。

　　总之，运用YL1型微创穿刺针治疗高血压脑出血，是一种操作简单、容易掌握、损伤小、安全、疗效可靠的方法。临床应用中，掌握手术适应证、手术时机，熟练手术方法，积极预防处理术后再出血，是提高手术成功率，降低死亡率和致残率的前提。

参考文献

　　［1］毛 群，勾俊龙.外科治疗脑出血：回顾与展望［J］.国外医学神经病学神经外科学分册，2003，30(5)：421-422.

　　［2］Thrift AG，McNeil JJ，Forbes A，et al.Three important subgroups of hypertensive persons at greater risk of intracerebral hemorrhage［J］.Hypertension，1998， 31: 1223-1229.

　　［3］王维治.神经病学［M］.第5版.人民卫生出版社，2006，146.

　　［4］Brott T，Broderick J，Kothari R，et al. Early Hemorrhage Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage［J］.Stroke，1997，28:1-5.

　　［5］胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2003，68-69.

　　［6］孟兆鹏，张锋高.血压脑出血外科微创治疗的研究进展［J］.西南军医，2007，9(5)：92-93.

　　［7］Zazulia AR，Diringer MN，Deredeyn CP，et al.Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1999， 30: 1167-1173.

　　［8］梁东良，李平法，石金河，等.高血压内囊内侧型脑出血的微创治疗时机［J］.中国医师进修杂志，2006，9(9)：22-23.

　　［9］韩国武，郭子强.CT导向下微创颅内血肿抽吸引流及临床疗效观察［J］.中国临床医学影像杂志，2006，17，80-82.

　　［10］邱继忠，范春明，韦凤媛.高血压脑出血微创治疗现状［J］.中国综合临床，2003，19(5)：391-392.

　　［11］白院生，李寿国，李向振.YL1型血肿粉碎针微创治疗脑出血的临床应用［J］.现代西医结合">中西医结合杂志，2008，17(2)：187-188.

　　［12］雷常有，张冬子，董阿睿，等.简易L型网板在高血压脑出血微创治疗中的应用［J］.中华神经医学杂志，2004，3(5)：348-349.

　　［13］曾建华，罗碧珊，高 健.微创清除术治疗高血压性脑出血(附43例报告)［J］.临床医学，2006，5(26)：49-50.

　　［14］张子良，陈学群，宗夏曦.微创颅内血肿清除术治疗高血压基底节出血与内科治疗疗效对比分析［J］.中风与神经疾病杂志，2007，24(3)：362-363.

　　［15］张新江，方思羽，张苏明.对脑出血血肿周围脑组织存在缺血性损害的认识［J］.国外医学脑血管病分册，2001，9(3)：169.

　　［16］薛庆澄.神经外科学［M］.天津：天津科学技术出版社，1990，349.

　［17］陆镛民，施建方，方 毅，等.高血压脑出血的CT分型与手术预后［J］.中风与神经疾病杂志，1999，16(1)：49.

　　［18］魏 青，曹 莉，陈 芳，等.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的临床应用和相关问题探讨［J］.神经疾病与精神卫生，2003，3(2)：159.

　　［19］刘 丹，马 俊．高血压脑出血微创治疗中再出血原因探讨及预防措施［J］.临床医学，2008，28(1)：101.

　　［20］雷利华，周根来，兰 威.YL1型微创穿刺术治疗高血压脑出血22例［J］.浙江临床医学，2008，10(1)：48.