作者：薛建荣，刘桂彪，陈家康，文超勇，陆建吾，郑捷敏，李学东
【关键词】 高血压脑出血 小骨窗 显微手术 微侵袭
高血压脑出血（HICH）是神经外科最常见急症之一，约占脑卒中的30%，但病死率却是脑卒中的50%［1］。近几年来，随着微侵袭神经外科的发展，对于高血压脑出血的外科治疗方法也朝微创方向不断发展，病死率已有所下降。自2006年5月至2007年12月，我们随机采用显微镜下微创小骨窗法开颅治疗高血压脑出血共36例，取得较好疗效，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料
36例高血压脑出血中男性24例，女性12例，年龄42～68.5岁，平均54.3岁，均有高血压病史，排除颅内动脉瘤、血管畸形及肿瘤卒中引起的血肿。病程：发病至手术时间，小于6 h 22例，7～24 h 14例，术前无脑疝形成，无明显手术禁忌证。临床表现以头痛、呕吐、意识障碍、抽搐为主要症状，其中嗜睡4例，浅昏迷17例，昏迷15例，GCS（Glasgow coma scale）评分：5分5例，6～8分26例，9～12分5例。CT检查：36例中血肿部位均位于基底节区，其中基底节内侧型21例，外侧型15例。按照多田公式计算：血肿量均大于30 ml，其中31～40 ml 5例，40～50 ml 16例，大于50 ml 15例，共有27例破入脑室。
2.手术方法
术前均行以OM线为基线的CT扫描，选择血肿最大层面，在头皮标出血肿中心投影点，以此点为中心做平行于外侧裂投影线的直切口，长约4～5 cm，用磨钻钻孔后，以铣刀（美国史赛克）形成一直径3 cm的骨窗，进入颅内，如术前GCS评分8分以上，术中脑压降低明显，术毕则予骨瓣复位；亦可颞骨钻孔后扩大成直径为2.5～3 cm小骨窗，硬脑膜呈“+”字切开。在颞上回切开皮质约1 cm，用脑穿针穿刺确定血肿位置，此时开始在显微镜（德国蔡司）下操作，避开功能区及重要血管，沿穿刺道深入血肿腔，直视下清除固体和液体状血肿，周边与底部的粘连紧密的血肿避免强行剥除。一般清除血肿60%～70%左右，即达到明显降低局部脑压，此时手术通道明显扩大，出血点在显微镜下用双极电凝止血，用生理盐水冲洗残腔后置入直径3.5 mm引流管于其中心，有脑室内出血者则同时行侧脑室外引流术，昏迷者行气管切开术。术后24 h 用尿激酶1万单位加生理盐水5 ml经引流管注入血肿残腔，夹闭引流管4 h后开放，每8 h使用尿激酶冲洗1次，术后24～48小时复查头部CT。血肿残余小于5%时拔出引流管。
结 果
术中24例原血肿完全排空，8例残留小于10 ml，4例残留血肿15～20 ml，残留血肿术后用尿激酶溶解排出。术后有1例继发大面积脑梗塞；死亡4例(11.11%)，其中2例死于脑干功能衰竭，1例死于急性肾功能衰竭，1例死于肺部感染。本组术后3～6月随访，共32例，根据日常生活能力ADL分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例；ADLⅠ～Ⅲ级77.78%，效果较为满意。
讨 论
高血压性脑出血是脑血管疾病中常见病，目前外科治疗的方法除开颅血肿清除、血肿穿刺抽吸术、立体定穿刺抽吸术及钻孔穿刺引流术等［2］。
1.手术时机
目前认为高血压脑出血通常在出血后20～30 min 形成血肿，大多数患者在发病1 h 内血肿有扩大， 主要的原因可能是破裂血管持续出血或再出血， 也有人认为是出血进入血肿周围半暗带的原因，约2/3 的病例出血在2 h 内停止，6～7 h 后血肿周围开始出现血清渗出及周围脑组织的水肿而颅内压增高［3］，随时间延长临床症状不断加重和恶化。多数脑出血死亡病例都发生在出血后早期，故宜在出血后超早期(7 h 内)手术治疗［4］。为减少患者的死亡率并且达到改善生存质量，强调早期乃至超早期手术，这是提高生存质量的关键。本组病例手术时机大部分在6 h内，部分在7～24 h内进行，正是基于以上认识。
2.微创小骨窗开颅优缺点
微创小骨窗开颅术创伤小，时间短，血肿清除后可立即取得减压效果，手术中予以止血减轻脑水肿，防止血管损伤等继发性损害，使受损神经元尽可能恢复功能［5］。但缺点是手术止血不彻底，减压不充分，尤其对出血中晚期，脑水肿形成后效果不佳［6］。由于显微外科技术的应用，有利于术中止血，已使高血压脑出血的手术治疗变得更安全、精细，对周围正常脑组织的损伤大大减少，清除血肿后可达到早期减压的目的；而超早期因水肿尚未产生，使显微镜下小骨窗方法清除血肿效果更确切。对已有脑疝形成而时间相对较短的患者，用显微外科技术能安全清除血肿，精确电凝出血点而不伤及正常脑组织，及时降低颅内压，改善循环［7］。术中关键是在微创基础上将血肿彻底或大部分清除并彻底止血， 不损伤周围水肿脑组织和正常的脑组织。由于手术创伤小，加之早期解除脑压迫，减少了并发症，有利于患者早期康复，改善生存质量。本组病例术后ADLⅠ～Ⅲ级77.78%，术后恢复情况优于文献报告［8］。
3.并发症预防及处理
术中定位准确，尽量避开重要功能区，在血肿腔内操作清除血肿，对出血点要在显微镜直视下进行电凝止血，避免盲目操作，以防损伤正常组织。术后用尿激酶溶解残余血肿，保持引流管通常，严密观察生命征、意识、瞳孔改变，控制血压在150～160/90～95 mmHg，避免血压过高再出血，血压过低引起脑缺血而加重脑损害。同时，加强营养支持疗法，保持呼吸道通常，防治肺部感染、上消化道出血等并发症。重视早期康复治疗，对于改善预后的是必不可少的。本组患者不仅在术中仔细操作，严格止血，术后注意将压治疗，重视康复治疗，因此取得比较满意的疗效。
总之，小骨窗开颅血肿清除术实际上只是传统开颅血肿清除术结合了显微技术所做的改进，既能迅速彻底地清除血肿，又能减小对脑组织的损伤。对高血压脑出血行微创小骨窗开颅显微手术，开颅迅速，手术创伤小，简单易行，可获得较为满意效果。
参考文献
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［4］胡霄羽，陈善成，阮法宁，等.微创血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效分析［J］.中国临床神经外科杂志，2005，10:260-262.
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［6］Maira G， Anile C， Colosion C，et al.Surgical treatment of primary supratentorial hemorrhage in stuporous and comatose patients［J］.Neurol Res，2002，24(1):54-59.
［7］叶 敏，李劲松，龙 舟.微创手术治疗高血压脑出血［J］.立体定向和功能神经外科，2004， 17(2):102-103.
［8］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005，868-870.