【关键词】 小肠破裂 诊断 治疗
小肠外伤性破裂虽在腹部损伤中较常见，但临床上延误诊断和处理不恰当仍时有发生。我院2002年～2007年收治小肠破裂52例，现作回顾性分析，报道如下。
资料与方法
1.临床资料
本组男43例，女9例。年龄16～66岁，其中20～40岁41例（78.8%），60岁以上5例。刀刺伤15例，交通事故伤29例，坠落伤6例，挤压伤2例。伤后至就诊时间≤1小时12例，≤8小时28例，≤12小时8例，≤24小时4例。除昏迷外患者均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎症状和体征者44例（84.6%），伴有休克者12例（23%）。所有病人均给予诊断性腹腔穿刺，一次穿刺阳性者36例（69.2%），二次穿刺阳性者3例，其中穿刺液为不凝血11例，浑浊或粪便样液体2例，胆汁样液体26例。52例中34例行腹部X线检查，发现气腹征18例（52.9%）。
2.治疗方法
经过积极的术前准备，全部行紧急手术剖腹探查。十二指肠降部修补加十二指肠造瘘，空肠造瘘，胃造瘘1例；肠破裂单纯修补术35例，小肠部分切除肠吻合术5例，小肠缝合加结肠造口2例；肝破裂修补2例，脾破裂切除3例，肠系膜修补术4例。另外，颅脑手术1例，胸腔闭式引流术6例。术中发现小肠破裂部位位于十二指肠降部和距离回盲部30 cm之间，大部分集中于小肠中段，其中十二指肠降部1例，空肠27例，回肠24例。小肠1处破裂45例，2处破裂4例，多处破裂3例。破裂口从0.5 cm到肠管完全断裂不等。合并肠系膜损伤6例，肝破裂2例，肾损伤1例，脾破裂3例，结肠损伤2例，骨盆骨折4例，颅脑外伤3例，胸外伤9例。
3.结果
本组治愈51例，死亡1例，死亡原因为延误诊断而导致严重腹腔感染、MODS。术后并发切口感染3例，切口裂开1例，肠粘连性不全梗阻3例，经对症治疗均治愈。
讨论
1.诊断
早期正确诊断是减少小肠破裂病人死亡的关键。开放性损伤诊断多不困难，但如果腹壁伤口小，肠破裂口亦小，由于肠痉挛，黏膜外翻，肠内容物或大网膜堵塞裂口，则缺乏典型腹膜炎体征，腹穿及腹部X线摄片可能为阴性，容易造成漏诊。闭合性损伤中有典型外伤史和腹痛、腹膜炎体征诊断不难。若有多发伤时病情复杂，术前诊断较困难。我们认为以下几点值得注意：①详细询问病史，有无腹部外伤史，认真仔细反复查体，特别在受伤早期，无明确的空腔脏器损伤体征时，绝不能轻易否定；②外伤后持续腹痛，呈进行性加重，且伴胃肠道症状，体检时腹部有固定压痛、反跳痛，伴肌卫，肠鸣音减弱或消失；③腹腔穿刺简单易行，尽可能使用较粗的穿刺针，可反复多点多次穿刺，腹穿抽得胆汁或食物残渣则可直接诊断，必要时对穿刺液检验；④膈下游离气体阳性者，可明确诊断空腔脏器破裂，而阴性时亦不能排除破裂穿孔可能；⑤诊断性腹腔灌洗术，检查结果符合以下任何一项，即属阳性：灌洗液含有肉眼可见的胆汁、胃肠内容物；白细胞＞0.5×109/L；灌洗液中发现细菌［1］；⑥腹腔镜探查具有直接观察腹腔内脏器的优点，目前应用日趋广泛，特别是腹腔内有多发伤，或者病人处于昏迷状态无法确诊时，尤为重要。
2.剖腹探查的时机
救治效果主要取决于伤后距手术时间的长短、有无休克、实质性脏器损伤程度、损伤脏器数目、患者体质以及治疗技术等因素，但时间最重要。小肠破裂一经确诊或高度怀疑应尽早手术，其治疗时间早晚直接与预后相关，一般认为在6～8 h内手术最好，因为小肠破裂后随着时间的增加，并发症的发生率和死亡率亦随之增加［2］。近年来，微创手术应用腹腔镜探查诊断术（DL），对腹部损伤的诊断及部分治疗方面有较多的报告，提出DL可以降低或避免阴性的剖腹探查。Ivatary报告DL在腹部实质性器官和血管损伤的确诊率为87%～100%，但对于空腔脏器损伤的确诊率仅占18%［3］。因此正确掌握剖腹探查时机十分重要。我们认为对于腹部外伤未能确诊者，应给予禁食抗炎补液观察，密切注意腹痛、腹部体征变化。只要具备有下列情况：①腹部压痛、反跳痛加剧伴肌卫；②多点多次腹腔穿刺，1次以上阳性者；③复查胸腹联透出现膈下游离气体；④腹痛持续伴有全身情况恶化，不能排除内脏多发伤时。应及早行剖腹探查术，不要因过分强调是哪一个脏器损伤而延误救治时机。
3.小肠破裂的治疗原则
早期手术是减少并发症，挽救病人生命的关键。多发伤要严格先抢救致命伤，然后或同时处理小肠破裂，本组1例与脑外科同台手术，6例胸外伤病人先行胸腔引流后再剖腹探查。小肠破裂的手术原则应是简单有效［4］，尽可能保存有生机的组织，恢复生理通道，缩短手术时间，减少再损伤发生。其术式主要根据损伤程度、部位及病人体质状况及技术水平等决定。探查时要全面仔细，逐段有序，以免漏诊。探查中切勿满足于一个诊断，本组曾有1例在探查中只注意了肝破裂而忽略了小肠破裂以致漏诊，术后出现严重的腹腔感染，虽经再次手术及全力抢救，但还是死于严重腹腔感染、MODS。因此，探查时应注意多脏器、多器官、同一器官多处损伤的可能性，尤其是隐蔽处、血肿下的损伤，如小肠系膜缘下、小血肿内、十二指肠二、三段等，处理不当则后果严重。术中应用大量生理盐水冲洗腹腔至清亮，并灌洗甲硝唑250～500 ml，放置有效的引流管。术后给予胃肠减压，抗感染，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，保持引流通畅，鼓励病人早期下床活动，促进肠功能恢复和减少肠粘连的发生。
参考文献
［1］吴在德.外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，429-431.
［2］魏 明.外伤性小肠损伤54例分析［J］.临床外科杂志，2002，4：235.
［3］Memou MA.The role for minimal access surgery in the acute abdomen［J］.SurgClin North Am，1997 Dec，77(6):1334-1335.
［4］李 强，赵化荣，孙艳侠.肠破裂治疗失误的原因分析［J］.中国误诊学杂志，2002，2（2）:223