宫腔填纱与BLynch外科缝扎术在产后出血中的疗效观察

【关键词】 剖宫产 产后出血 宫腔填纱 B Lynch外科缝扎术

　　产后出血是产科常见的严重并发症，居孕产妇死亡的首位。产后出血的发生率为2％～11％，原因有宫缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤和凝血功能障碍。剖宫产术中出血比阴道分娩更常见，我科从2005年2月～2008年5月，在剖宫产术中出血采用宫腔填纱或BLynch外科缝扎术治疗收到显著的疗效。本文仅讨论剖宫产中产后出血部分治疗措施。现报道如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　本组孕妇年龄20～38岁，初产妇22例，经产妇18例，其中前置胎盘10例，胎盘早剥2例，重症肝炎2例，巨大胎儿10例，羊水过多5例，双胎妊娠4例，试产失败5例，社会因素2例。

　　2.方法

　　经常规按摩子宫，使用宫缩剂治疗无效时，从腹腔搬出宫体，试用两手加压估计BLynch外科缝扎术的成功性，若出血减少则行BLynch外科缝扎术，否则行宫腔填纱术。①BLynch外科缝扎术：术者用10吸收线从子宫切口右下缘下方3 cm、并距右侧3 cm处进针，穿过宫腔，在子宫切口上缘上方3 cm、距右侧缘约4 cm处穿出，垂直向上，将缝线拉向子宫底部中外1/3交接部位，缝线于该处垂直绕向子宫后壁与前壁切口相同水平，由外向内，进针出针子宫腔，再在左侧后壁同法进出针后，将缝线通过左侧宫底至子宫前壁，如同右侧的部位，进出针于左侧子宫下段切口的上、下缘，子宫表面从前壁至后壁可见两条缝线似背带样，助手握住宫体并加压，术者将缝线拉紧打结。②宫腔填纱：长1.5 m、宽6 cm的4层纱条，用甲硝唑液浸湿拧干，用卵园钳钳夹宫纱，从宫底起自左向右折叠填塞，不留空隙，当接近宫颈口处，将尾端从宫口送入阴道，再填满子宫下段。

　　结果

　　24例应用两手加压出血量减少，其中巨大胎儿10例，羊水过多5例，双胎妊娠4例，试产失败3例，社会因素2例，行BLynch外科缝扎术有效。16例应用两手加压出血量无减少，其中前置胎盘10例，胎盘早剥2例，重症肝炎2例，试产失败2例，行宫腔填纱术，除1例重症肝炎及1例重度胎盘早剥并发DIC（胎盘早剥Ⅲb）不成功，改行子宫次全切除术外，其余14例治疗成功，24例行BLynch外科缝扎术术后B超提示子宫复旧良好，无一例因子宫收缩后缝线形成圈套套入其他器官引起梗阻，14例宫腔填纱均于术后24～48小时内顺利取出宫纱，无一例发生感染和再出血。

　　讨论　　

　　1.剖宫产术中出现产后出血的常见原因

　　产科出血是孕产妇死亡的主要原因，而产后出血是产科出血的首位。产后出血［1］是指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 ml者。其原因多为子宫收缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素及凝血功能障碍。子宫收缩乏力性产后出血占产后出血的90％［2］，在剖宫产术中出现宫缩乏力致产后出血，其原因归纳有5方面：①妊娠并发症，如羊水过多，巨大胎儿，多胎妊娠等导致子宫肌纤维过度伸展，影响子宫正常收缩。②子宫对缩宫素敏感性差。③麻醉使肌松过度。④产妇精神疲惫，全身状况差。⑤胎盘附着面广泛渗血。

　　2.剖宫产术产后出血的处理方法

　　针对剖宫产术中宫缩乏力致产后出血，常见处理方法包括以下几方面：①缩宫素的使用。②前列腺素的使用。③按摩子宫。④宫腔填纱。⑤垂体后叶素的使用。在使用上述方法后91.7％可成功止血，但部分病例出血量仍较大，常规止血处理效果不理想，部分病例需行髂内动脉或子宫动脉栓塞术，甚至需行子宫次全切除术。本组病例在剖宫产术中出血采用宫腔填纱或BLynch外科缝扎术治疗后，减少了子宫切除，保全了子宫。BLynch外科缝扎术首先是英国MiltonKeynes医院报道的一种新的控制产后出血的外科手术缝扎方法，其原理为机械性纵向挤压子宫，使子宫壁的弓状血管有效地被挤压，血流明显减少、减缓，局部加压后易使血液凝固成血栓而止血；同时因血流减少，子宫肌层缺血刺激子宫收缩而进一步压迫血窦关闭而持续止血。适用于剖宫产术中发生的子宫收缩乏力性出血［3］。简单易行，有可能避免切除子宫，有利于保留生育功能，且无术后并发症。我们主张术中出血达500 ml经子宫按摩，宫缩剂使用无效时即行评估BLynch外科缝扎术的可行性，认为早期使用可避免出血过多引起的并发症和后遗症，杜绝输血或减少输血，既减轻了患者的经济负担，又减少了因输血引起的传染性疾病。所用的缝线均可吸收，不会造成肠管嵌顿和缝线残留，未发现子宫内膜异位症。此法简单容易掌握，且止血持久，但对严重宫缩乏力出血，特别对子宫下段宫缩乏力和胎盘剥离面严重出血效果欠佳。宫腔填纱术是产科一较古老的方法，上世纪50年代后因认为该方法不符合子宫复旧的生理，且担心填塞后宫腔隐匿出血或并发严重感染危及生命而废弃［4］。近年来，国内外产科学者重新评价该方法，认为该方法对保留严重产后出血患者的生育功能具有一定意义。宫腔填纱止血是通过子宫体感受器刺激大脑皮质反射性引起子宫收缩，同时纱条直接压迫胎盘剥离面而止血。只要按常规操作，术后加强抗感染治疗，不会引起严重宫腔感染。只要填塞有序不留空隙，不致宫腔内隐性出血，可用于严重宫缩乏力出血和胎盘剥离面严重出血情况，但在已出现凝血功能障碍时无效。本组病例在估计BLynch外科缝扎术治疗无效即行宫腔填纱术取得了良好效果。14例行宫腔填纱术成功止血，由于填宫纱前用甲硝唑液浸湿纱条后挤干，这样不仅起到预防感染止血的作用，也不致于因塞入干纱条吸入大量血液而掩盖出血量，术后无一例发生感染和再出血。本组有2例使用BLynch外科缝扎术或宫腔填纱术均无效，1例为重症肝炎凝血功能障碍，因重症肝炎，入院时出现胎儿窘迫而行急诊剖宫产，另1例为重度胎盘早剥已出现DIC，该2例术中大出血经常规止血，输全血及血浆，补充凝血因子无效后，试行BLynch外科缝扎术也无效而改行宫腔填纱术，观察15分钟宫腔仍有活动性出血，为抢救产妇生命而行子宫次全切除术，从中可看出凝血功能障碍者在产后出血时行宫腔填纱或BLynch外科缝扎术治疗效果并不理想。马金红［5］也认为凝血机制障碍者宫腔填纱无效，出血危及产妇生命时，应该切除子宫，挽救产妇生命。

　　3.宫缩乏力性产后出血的治疗比较

　　目前尚无一种有效的方法能于产前预测产后出血，也无一种绝对有效的方法治疗产后出血。宫缩乏力性产后出血的治疗包括按摩子宫、宫缩剂止血（缩宫素、米索前列醇片、卡孕栓）、宫腔填纱、髂内动脉或子宫动脉栓塞术、子宫次全切除术。子宫动脉结扎术较简单，但解剖不熟悉有损伤输尿管的可能，而且由于子宫供血来源丰富，交通支又多，因此止血效果欠佳。髂内动脉结扎术手术操作困难。切除子宫不仅使女性的盆腔解剖受到破坏，而且永久丧失了生育功能。近年来随着血管造影导管及栓塞物的进一步改善，选择性动脉造影栓塞术越来越多地应用于严重产科出血，然而由于动脉造影栓塞术费用高，且需要有特殊设备，无法在基层医院推广。BLynch外科缝扎术简单容易掌握，且止血持久，但对严重宫缩乏力出血，特别对子宫下段宫缩乏力和胎盘剥离面严重出血效果欠佳。宫腔填纱术虽有可能引起感染及再出血，但只要按常规操作，术后加强抗感染治疗，不会引起严重宫腔感染。只要填塞有序不留空隙，不致引起宫腔内隐性出血，此法虽然古老，但在基层医院仍是产科医师应掌握的技术，特别适用于严重宫缩乏力出血和胎盘剥离面严重出血情况。

　　4.由于初产妇和年龄大的产妇比例上升，产妇对阴道分娩可能产生并发症的顾虑

　　胎儿窘迫的过度诊断趋势，社会对孕妇“完美母婴结局”的期望高，以及医疗行为中诸多社会因素的介入等原因的影响，剖宫产率逐年上升［6］。剖宫产术中产后出血例数亦上升，本组中有2例是社会因素而行的剖宫产，虽然经BLynch外科缝扎术治疗后保留了子宫，但正确掌握剖宫产指征及手术时机，提高手术质量［7］仍是预防剖宫产产后出血的根本措施。

参考文献

　　［1］乐 杰. 妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008，205.

　　［2］连玉兴，胡胜华.捆绑术在严重宫缩乏力性子宫出血中的应用［J］.中华妇产科杂志，2004，39（1）：57-58.

　　［3］曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2000，801-802.

　　［4］陈 燕.宫腔纱条填塞治疗产后出血53例［J］.现代西医结合">中西医结合杂志，2008，7（7）：1068-1069.

　　［5］马金红.宫腔填塞纱布治疗剖宫产术中出血28例临床分析［J］.中国厂矿医学，2007，（3）：29.

　　［6］黄醒华.对剖宫产术的思考［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：385-387.

　　［7］王小敏，王小燕.剖宫产产后出血危险因素分析及预防［J］.现代妇产科进展，2006，15（12）：938.