【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 并发症 微创
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤轻、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、恢复正常活动快、外形美观等优点，已经成为治疗胆囊良性病变的“金标准”［1］。随着LC技术的日益成熟，LC的适用范围也在不断扩展［2～3］。我院作为二级甲等综合医院自2002年10月至2007年10月共施行腹腔镜胆囊切除术（LC）411例，现结合411例LC临床资料就如何预防及处理其并发症做以下探讨。
资料与方法
1.一般资料
本组男248例，女163例，年龄17～83岁，平均50.5岁，病史2天～20年，慢性结石性胆囊炎218例，急性结石性胆囊炎146例，胆囊息肉47例；曾有阑尾切除术史30例，胃大部切除术史2例，子宫切除术史8例，剖宫产史4例，其中合并高血压46例，糖尿病35例，冠心病36例，肝吸虫病 1例。
2.手术方法及时间
病人取仰卧位，常规三孔法行胆囊切除260例，四孔法行胆囊切除111例，二孔法行胆囊切除40例；顺行胆囊切除281例，逆行胆囊切除79例，顺行及逆行相结合38例，中转开腹13例。平均手术时间80分钟，最短42分钟，最长160分钟。
3.结果
全组无死亡病例，成功398例，中转开腹13例，分别为胆囊三角“冰冻”样改变，三管分辨不清，钝性分离困难者8例；解剖变异，术中无法确认壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管的关系者3例，难以控制的出血2例。术后胆漏18例，胆总管残余结石2例，无胆管损伤和术后腹腔大出血等严重并发症。
讨论
虽然LC创伤小，恢复快，但其并发症死亡率仍达0.04%，防止手术死亡的最好办法是预防手术并发症的发生［4］。LC与传统开腹胆囊切除术相比有明显区别，其并发症的发生与预防有其特殊性。
1.胆管损伤
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症之一，大多处理起来复杂棘手，不仅增加了住院费用，而且大大影响了病人的生存质量［5］。引起LC胆管损伤的主要因素如下：①技术因素：术者经验不足，手术操作不规范，盲目自信，麻醉效果不佳等。②病理因素：胆囊坏疽、胆囊穿孔、胆囊萎缩纤维化、胆囊颈管结石嵌顿等。③解剖因素：胆管解剖变异，包括胆囊管与胆总管并行密切，胆囊管开口于左、右肝管汇合部等。本组无一例胆管损伤，得益于如下几个方面经验：①合理选择病例，我们认为急性胆囊炎发作在72小时内是LC的适应证，＞72小时者择期手术应在1至3个月后进行。大部分急性胆囊炎病例会有局部淋巴结肿大，肿大淋巴结可以作为Calot三角解剖分离的终点，因为在分离胆囊管和胆囊动脉时操作停留在淋巴结的侧面可以有效的避免胆管损伤［6］。②固定的人员搭配。③规范的手术操作是预防胆管损伤的关键。④正确的麻醉选择，首选气管插管静脉复合麻醉，麻醉效果好，手术野暴露好。⑤适时的中转开腹手术可减少胆管损伤。
2.出血
主干型胆囊动脉占84.4%，2支型6.6%，3支型1.2%。如果满足于1支胆囊动脉的处理，忽略了第2支胆囊动脉的存在，常常是造成LC手术出血的原因。因此，对胆囊动脉应警惕其他分支的存在，应分别予以钳夹。本组中转开腹13例，其中3例因胆囊动脉后支出血回缩，止血困难而中转开腹，延长腹壁切口时宜用电刀电凝，腹壁肌肉严格止血，尽量避免使用剪刀。
3.胆漏
在临床实践中，我们体会胆漏的主要原因包括以下几点：①因胆囊管水肿增厚或增粗致钛夹夹闭不全；②钛夹钳夹不紧或松动；③副肝管或迷走胆管损伤或漏夹；④过分远离胆管致胆囊管残留结石或钛夹钳夹胆囊壶腹部致钛夹夹闭不全，术后漏胆汁；⑤胆总管损伤。本组18例胆漏除胆总管损伤外以上因素均有存在。其中1例于术后3日出现发热、腹痛等腹膜炎表现，再次开腹后治愈。2例因胆囊三角辨认不清，胆囊管夹闭不全持续漏胆汁，经中转开腹后治愈。其他予创面引流管持续引流5至14天，观察腹部体征及抗感染等治疗后治愈。因此术中胆囊管施夹时操作要轻柔，不可用力牵拉，术毕前仔细检查及时处理可防止术后胆漏。
4.胆道残余结石
本组胆总管残余结石2例，均为术前反复复查B超及CT，未发现胆总管下段结石，同时无黄疸表现而行LC所致，亦有术中操作不当致结石落入胆总管可能。我们体会手术操作时注意：①LC术保留的胆囊管残留不可过长，以防止胆囊管残端结石，术中若切除胆囊未见结石，应仔细检查残余胆囊管有无结石或做术中胆管造影，必要时中转开腹，不可盲目结束手术。②手术解剖时，尽量把胆囊管向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90度角，这样比较容易辨认胆总管与胆囊管，确认胆囊管与胆总管交界处，不仅避免损伤胆管，而且减少结石落入胆总管机会。③术中不可过分挤压牵拉胆囊，防止结石落入胆总管。
5.其他
切口感染，切口疝本组均未发生，对于腹壁薄弱的老年人发生疝的机会较正常人大，故可考虑适当降低其CO2充气压，以不影响暴露及操作为宜。
总之，并发症是导致LC中转开腹及术后再手术的主要原因，做好LC的关键是预防其并发症，特别是严重并发症的发生。并且加强腹腔镜医师的培训，从思想上加强腹腔镜手术操作的风险意识，杜绝盲目粗暴操作所致损伤，从技术上强化腹腔镜技能的训练，是预防腹腔镜手术严重并发症的重要条件，而正确把握中转手术时机，则是确保手术成功，减少严重并发症的有效手段。
参考文献
［1］OsbomeDA，Alexander G，Boe B，etal.Laparoscopic cholecystectomy:past，present，and future［J］.Surg Technol Int，2006，15(1):81-85.
［2］Jiw，LiLT，Wang ZM，et al.A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with cirrhoticportal hypertension［J］.World J Gastroenterol，2005，11(16)：2513-2517.
［3］Jiw，LiLT，Chen XR，et al. Application of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2004，3(2):270-274.
［4］邹衍泰，李朝龙.腹腔镜在腹部外科疾病中的应用［A］.见：陈孝平.普通外科医生进修必读［M］.第1版.北京：人民军医出版社，2000，651-679.
［5］Mark C，Taylor，MD，Richard Hart，MD.Canadian Association Of General Surgeons Evidence Based Reviews In Surgery.7.Quality Of Life After Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy［J］.J Can Chir，2003，46(5):380-382.
［6］Ratna Kunasani，Md，Harjeet Kohli，Md，Facs.Significance of the Cystic Node in Preventing Major Bile Duct Injuries during Laparoscopic Cholecystectomy:A Technical Marker［J］.J Lapa Adv Surg Tech，2003，13(5):321-323.