【关键词】 肾穿刺活检;超声引导;舒适护理
肾脏活体组织穿刺对于肾脏病的病理学分类和指导临床有重要的意义。舒适护理模式是使人在生理、心理、社会上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度。2003年9月我院开始将舒适护理模式应用于肾穿刺活检患者的护理，至2008年4月共对833例住院患者进行了B超引导下自动活检枪肾穿刺活检术，无严重并发症发生。现将护理措施及体会报告如下。
1.一般资料
本组833例，均符合肾穿适应证［1］。其中男486例，女347例，年龄14～69岁，平均年龄37±5.6岁。术前诊断肾病综合征324例，慢性肾小球肾炎159例，急性肾炎综合征47例，血尿待查126例，狼疮肾炎9例，高血压肾病72例，糖尿病肾病73例、蛋白尿待查23例。其中术前镜下尿RBC（+）～（++）者389例。所有病例术前经B超检查，双肾形态、大小在正常范围，出凝血时间正常，高血压患者均用药物控制血压在20/12 kPa以下。
2. 肾穿刺方法 由B超室医师执行，选取右肾下极为穿刺靶，在B超下用穿刺专用探头定位，采用美制MANAN自动活检枪作为动力系统，用Trucut穿刺针取材。拔针后，用无菌沙布按压穿刺针眼数分钟，再用2％碘酊消毒，创可贴覆盖，静卧15分钟，平车送回病房。
3.观察指标 分别于术后3 h、6 h、24 h尿检RBC，观察局部皮肤、敷料情况，12小时后周围皮肤有瘀斑、局部组织有血肿者为渗出。观察病人失眠、腰背酸痛等不舒适情况，并根据排尿时间评估病人排尿情况：排尿时间大于5 min，且自觉作出很大努力才能排出者，或因用力排尿出现喘憋、胸闷、头痛者为排尿困难。尿液贮留在膀胱内，有尿意，经诱导、协助后排不出者为尿潴留。结 果 833例患者均能取出完整条索状肾组织，一次成功829例， 4例因取材不理想，1周后进行第二肾穿刺术。术中发枪穿刺2～3次/人，取材2～3条/人，取出肾实质平均为0.1×1.5 cm。术后92例出现肉眼血尿，833例患者均出现镜下血尿，其中肾穿后6小时尿检RBC（+）457例，RBC（++）284例，RBC（+++）以上92例，RBC（-）0例。12小时尿检RBC（+）513例，RBC（++）225例，RBC（+++）以上92例，RBC（-）3例，24小时尿检RBC（+）517例，RBC（++）231例，RBC（+++）以上72例，RBC（-）13例，腰背部不适788例，床上大小便不适应128例，肾周血肿2例，全部病例均有不同程度紧张恐惧。无穿刺处渗血、感染、动静脉瘘等并发症。护理措施 1.心理护理 肾穿刺是一项创伤性检查，术前须签手术知情同意书，患者及家属往往因知识的缺乏，患者普遍存在紧张及恐惧心理，表现为心率增快，术中配合欠佳，术后小便困难等。因此，我们在术前加强与患者的沟通，多巡视病房，关心病人，了解病人的心理状态，介绍手术医生的成功经验，增加患者的信任感和信心。根据患者的个性、生活背景、文化修养，有针对性解除患者思想顾虑，耐心细致地向患者及其家属说明此项检查的目的是为了明确诊断，确定治疗方案，以免盲目使用激素和细胞毒性药物，更好地保护肾脏，从而取得了他们的理解与配合; 必要时，组织年龄相当的患者进行交流，鼓励已经做过肾穿的患者对即将手术的患者现身说法，对老年患者及患有恶性高血压、肾功能异常、IgA肾病肉眼血尿反复发作、糖尿病肾病等高危患者，术前1 d晚可给予镇静剂，以保证足够睡眠。
2.术前训练
①床上排尿。因肾活检后强调患者多饮水，同时需绝对卧床休息，常常会发生排尿困难，甚至尿潴留，因此术前1 d床上排尿训练为首要护理措施。②屏气。为使患者术中密切配合医生穿刺，术前反复指导患者练习屏气1 min，一吸气、二屏气30 s、三呼气，教会患者屏气时不呼吸，即可使肾脏及其它脏器相对固定，也可消除患者紧张情绪。③术后早期活动方法训练。常规卧床方法使患者易出现腰背酸痛、排尿困难、睡眠紊乱等，导致舒适度明显降低。因此我科术前指导患者术后早期活动方法:患者术后6 h内要求保持背部着床，可自由活动头部、上肢和下肢，不可侧卧及翻身;术后6～24 h要求患者保持躯干部着床，可自由活动头部、上肢和下肢，可侧卧及自主翻身，不可床上坐起及下床。
3.术中护理
护士术中陪护于患者身旁给予鼓励和心理支持，告知病人护士会尽量满足患者对舒适的要求，减轻其心理负担。医师避开患者视线准备肾穿刺活检用品，护士帮助患者采取正确的卧位，热情主动地与患者沟通，倾听患者的感受和建议，耐心细致地向患者讲解术中的相关知识，指导其正确屏气，给病人提供穿刺的感性认识和术中信息，建立良好的护患关系。穿刺取组织完毕后用无菌沙布按压穿刺针眼数分钟，再用2％碘酊消毒，创可贴覆盖，静卧15分钟，随后医师和护士亲自护送患者回病房，减轻病人的烦躁和恐惧。对少数过度焦虑的病人可遵医嘱使用镇静剂。
4.术后护理
（1）保持舒适体位 卧床目的是利用身体的压力压迫穿刺部位，以减少出血。但常规卧床方法导致患者舒适度明显降低，依据术前制定和训练的术后早期活动方法，对于一次穿刺成功的患者，要求6 h内腰背部绝对不动，但可以自由活动头部和上肢，下肢可以支起，不可以侧卧及翻身;术后6～24 h患者可以自由活动头部、上肢和下肢，可以侧卧及自主翻身，但不可以在床上坐起及下床; 24 h后无肉眼血尿者可下床活动，若有肉眼血尿应卧床至血尿消失，尽量减少躯体翻动，避免因活动所致损伤部位张力增高而影响止血效果。尽量创造条件，让患者听舒缓轻柔音乐或看自己喜欢的电视节目，帮助病人按摩腰背部，以分散患者的注意力，减轻穿刺后不适症状及心理压力。由于缩短了患者全身制动时间，患者可以在床上轻微活动，因而减轻了腰背酸痛症状，增加了舒适感。
（2）严密观察患者，保持排尿顺畅 严密观察患者生命体征、尿液颜色、穿刺部位、患者舒适程度。术后常规监护血压、脉搏4 h，同时注意观察穿刺处有无渗血，有无血尿、腰酸、腰痛、腹痛、低热等症状。应注重病人的主诉，及时告知医师，及早发现及处理并发症。术后嘱患者多饮水，勤排尿，以促进排泄，防止血块形成，连续留取尿标本3次，立即送检，观察尿色、尿量，并注意检验结果。对排尿困难者，予局部按摩或热敷膀胱区促进排尿，必要时抬高床头，使患者暂时处于半卧位，男病人取侧卧位排尿，但需护士用手按压穿刺部位翻身。女病人由护士按压穿刺部位之后再放置便器，轻轻按摩膀胱区协助排尿，嘱病人动作勿过大，用力不要太猛，排尿后协助病继续平卧休息。同时加强保暖，预防感冒咳嗽，保持大便通畅，避免腹压增加而诱发出血。宜清淡易消化饮食，少吃多餐，避免牛奶及豆类等易产气食物，以防发生肠胀气。
（3）营造舒适的病房环境 术后在患者卧床期间， 加强环境管理，向同一病房内的患者讲解保持安静对疾病恢复的重要意义，使患者之间达成互相谅解，最大程度消除不良的声光刺激，为病人营造一个适宜的物理环境，减少外在环境的干扰。提供合理适当的亲人陪护和探视，可以消除患者的孤独感，护士积极主动与患者交谈，了解患者有无不适感，及时提供良好的医护支持，让患者感觉到医护人员对他的关怀，有利于缓解其对疾病过于关注的状态，减少心理紧张或疼痛引起的不适。促进患者生理、心理、社会的舒适与安全。护理体会 目前肾穿刺术已经越来越广泛地应用于临床，患者对此项检查的安全性和舒适性的需求也不断提高，满足这种需求是护理工作需要解决的重要问题。由于医疗条件和技术等因素的限制，国内一直以来肾脏活体组织穿刺采取的术后护理方式仍然是绝对卧床24 h，以减少因有创检查所造成的肾周血肿、血尿等并发症的发生，但患者由于长时间绝对卧床，常易出现腰背酸痛，甚至双下肢麻木等腰背部软组织和脊柱肌群紧张症状；同时卧位改变了病人排尿的方式，仰卧位病人无法使用腹内压，出现排尿困难，难以保持平静、安宁的精神状态，表现为烦躁不安，舒适感下降，最终影响睡眠，导致舒适度明显降低。长时间绝对卧床造成的腰背疼痛，一直是护理工作中面临的一个急需解决的问题。研究认为，卧床时间与腰背部不适呈正相关，卧床时间越长，不适感越明显［2］。术后卧床观察24 h是必要的，但平卧时间并不是越长越好［3］。通过对833例患者的护理，我们认为肾穿术后并发症的发生与操作者穿刺技术有关，又与患者的配合程度、心理负担及术后患者的活动与休息有关。所以术前宣教及术后指导是保证肾穿刺术安全的有效措施。为提高患者的舒适度，术后卧位选择应根据患者情况灵活掌握，肾穿刺术后早期开始床上活动不会增加术后并发症的发生［4］，但更换卧位时应掌握时机、采取正确的方法。本组患者早期开始床上活动，术后无严重并发症发生，且腰背疼痛状况明显减轻。因此对无禁忌证的患者肾穿刺术后采取严格卧床6 h后取自由卧位，卧床观察12～15 h的活动方法是可行的。
参考文献
［1］王海燕.肾脏病学［J］.第2版.北京：人民卫生出版社，1996，442.
［2］赵 铖，陈战瑞，杨桢华.超声引导肾自动活检术后缩短卧床时间的临床意义［J］.广西医学，2004，26(4):500-501.
［3］李湘萍，杨文菁，王丽娟，等.早期床上活动对经皮肾脏穿刺组织活检术后患者腰背疼痛的影响［J］.中华护理杂志，2006，41(6):516-518.
［4］王阿妮，尹小妹，袁慧芬，等.经皮肾脏活组织检查术后两种卧位的效果比较［J］.护理研究，2006， 20(3)：706-707.