【关键词】 高渗性非酮症糖尿病昏迷 抢救护理
高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）是糖尿病一种较少见的严重急性并发症，以高血糖、高血钠、高血浆渗透压、严重脱水为特点，无明显酮症酸中毒表现，患者常有不同程度意识障碍或昏迷，病死率高，可达40%～70%［1］，近年来，随着诊治水平的不断提高，护理工作的动态观察，病死率明显下降，现将我院1997年～2007年收治的11例HNDC患者的护理体会总结如下。
临床资料
1.一般资料
11例病人均为我院近年来收治的HNDC患者，其中男7例，女4例，年龄42～75岁，平均60.9岁，60岁以上6例，无糖尿病病史4例，7例有1～5年的糖尿病病史，所有病例均符合HNDC的诊断标准［2］。入院前0～1个月有不同程度口渴，多尿症状或症状加重，并伴有食欲下降或厌食现象者8例；全部病例均有不同程度意识障碍和脱水征。
2.实验室检查
本组病例血糖水平34.6～65.9 mmol/L，血 Na+138.4～179.2 mmol/L，血浆渗透压376.90～440.18 mmol/L，BUN 9.45～61.20 mmol/L，pH值6.90～7.41，尿酮（+）2例。
3.结果
本组11例中，8例存活，3例死亡，1例于入院12 h内死亡，另2例死于心、肺功能衰竭，病死率为27.27%。
抢救配合
1.补充液体
明确诊断后立即补液，积极纠正高渗状态，建立2条静脉通路，一条为静脉输液，另一条为输注胰岛素，补液量及速度视病人年龄、脱水程度、心脏功能进行调整。治疗开始时，均先使用生理盐水250～2000 ml，待复查化验回报，视血Na+、渗透压情况决定是否使用低渗液。在静脉补液的同时早期留置胃管给予胃肠道补液，定时、定量从胃管内灌入饮用水100～200 ml/h，胃肠道补液总量占总补液量的2/5，以便较快地扩张微循环、补充血容量，使血压及微循环迅速纠正，补液量需视失水程度，不宜太快太多，以免发生脑水肿、肺水肿。当血糖下降至13.9 mmol/L时应开始补5%G.S和钾盐，同时暂停胰岛素治疗并密切监测血糖变化。
2.应用胰岛素
静脉应用小剂量胰岛素是目前治疗本症最常用的方法，以4～6 U/h持续静脉滴注，血糖无下降者用量可加倍，血糖降至13.9 mmol/L改为输5%G.S或5%G.N.S加入胰岛素（葡萄糖∶胰岛素为3～4g∶1 U），直至病人能进糖尿病饮食，改为餐前皮下胰岛素注射。
3.积极治疗原发病、诱因及并发症
积极早期治疗诱因和并发症为抢救本症的关键之一，结合抗感染、抗休克、支持、吸氧等治疗，尽量避免使用损害肾功能的药物。
护理措施
1.病情观察
给予心电监护，严密观察意识状态，生命体征，测血压、脉搏、呼吸，每30 min1次，测体温每2 h测1次，准确记录24 h出入水量，保持尿量＞100 ml/h［3］。严密监测血糖、电解质、动脉血气分析，每1～2 h测血糖1次，每4～5 h监测血钾、钠、氯、尿素氮1次，并计算血浆渗透压，为治疗提供依据。
2.补液护理
酮症酸中毒昏迷病人由于大量的酮体由肾脏排出，引起渗透性利尿，加之酮症时发生厌食、恶心、呕吐、通气增强、进食少，导致水分大量丢失和电解质紊乱，又由于糖尿病酮症酸中毒各种应激因素作用，胰岛素受体对胰岛素的亲和力降低，故必须迅速纠正脱水和输入胰岛素。为此，应迅速建立2条或3条静脉通路并保持通畅［4］。补液组选用大的静脉粗针头穿刺，补液总量及速度根据脱水程度、尿量、血压、心功能、电解质、血糖浓度而定，液体总量的1/3应于入院后4 h内输入，其余2/3在余下的20 h内补完，对无消化道出血的患者我们采用流质胃管灌注温开水，可减少补液引起的心衰或肺水肿的危险。
3.胰岛素泵护理
置泵时胰岛素泵针头宜埋植在不妨碍活动处，首选脐部外5 cm，因腹部皮下输注胰岛素吸收快，可更好的控制血糖，但要注意避开有创伤和瘢痕的部位。一般将泵置于袋中或装进盒内挂在腰部，避免被挤压或坠落，置泵后应经常巡视，避免折管、堵管，注意检查泵中胰岛素的剩余量和针头穿刺部位，防止针头滑出皮下，每日常规检查输注部位，观察有无红肿、出血，如出现上述症状应及时更换输注部位［5］。熟悉胰岛素泵报警的常见原因，并能够及时处理。准确控制胰岛素入量和速度对治疗至关重要，采用小剂量胰岛素以4～6 U/h持续静脉滴注。应用血糖仪每1～2 h进行血糖监测，根据血糖及时调整胰岛素输液速度，确保顺利平稳降糖。同时注意低血糖反应，发现病情变化及时处理。
4.基础护理
由于患者昏迷卧床，皮肤抵抗力差，故应保持床单清洁、干燥、平整、定时翻身，按摩受压部位，促进血液循环，防止压疮发生。认真做好口腔、皮肤、会阴、眼睛护理，保持呼吸道通畅，针对患者的原发病，给予相应的护理，并为病人提供整齐、安静、舒适、安全的住院环境。
5.心理护理及健康教育
入院时向患者家属介绍检查的目的，注意事项，获得患者家属的理解支持与配合，随着患者病情稳定，神志转清，血糖控制，及时进行心理护理，帮助患者正确树立战胜疾病的信心，给他们讲解有关糖尿病知识及各种并发症的预防，消除其紧张恐惧心理，以便在执行各种治疗护理操作中取得患者及家属的密切配合。因多数患者年龄高，身体基础状况差，帮助糖尿病患者家属了解糖尿病知识，关心帮助患者给予患者精神支持和生活照顾。随着胰岛素的广泛使用，仅让患者知道药物的商品名及外观是不够的，要让患者知道他们使用的胰岛素类型，使用时间及药效达峰时间，让患者更有效的管理好自己的血糖，通过教育，患者知道注射胰岛素后按时进食、外出时携带饼干、糖果等，提高了糖尿病患者对低血糖反应的重视程度［6］。护理体会 高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病严重的急性并发症，临床较少见，多见于老年人，好发年龄50～70岁，但有少数病例可见于年轻患者或幼儿［7］。临床表现多样，约半数患者于发病前无糖尿病病史，无症状或仅有轻度症状，临床特点为高血糖、高血钠、高血浆渗透压、严重脱水伴不同程度神经精神症状。通过对这类患者的护理，笔者体会到本病抢救成功的关键是早诊断、正确治疗，防止并发症的发生。护理的关键在于密切观察病情变化，监测生命体征，快速补液和正确使用胰岛素，加强基础护理，熟练掌握糖尿病专科知识和操作技能，实行心理护理及健康教育，加强与患者和家属沟通交流，提高患者自我管理和家属的照顾能力。
参考文献
［1］叶任高.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，812-813.
［2］陈灏珠.实用内科学［M］.第11版.北京：人民卫生出版社，2001，977.
［3］祝鸣兰，慎建玉.垂体腺瘤术后并发高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理［J］.护理学杂志，2002，5（17）:392-393.
［4］魏 杰.35例糖尿病酮症酸中毒昏迷病人的抢救护理体会［J］.家庭护士，2007，5（2）:36.
［5］范 玲，严秀梅，沈 芸. 胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的观察和护理［J］.护理研究，2007， 21（4）下旬版(总第212期)：1069.
［6］邓 玲，范丽凤.50例糖尿病患者对胰岛素笔运用情况及相关知识教育的调查与评价［J］.现代护理，2006，12(7):637.
［7］史轶蘩.协和内分泌和代谢学［M］.北京：科学出版社，2000，1384-1390.