作者：兰艳，杜芸，黎艳，庞兰英，青燕
【关键词】 中心静脉；神经外科；护理
随着现代医学的发展，中心静脉穿刺在临床应用日益广泛，它减轻了病人因反复穿刺带来的痛苦。中心静脉置管是使用人体大静脉，直接快速输入大量液体进入血液循环，广泛应用于急、危重症患者。但是，中心静脉置管潜在的并发症较多，良好精心的护理是减少其并发症的关键。现将我科2007年1月～2008年2月，收治62例神经外科病人建立中心静脉置管的护理体会报告如下：
1.一般资料
本组病例62例，男40例，女22例，年龄6～79岁。其中脑外伤17例，脑出血28例，脑血管病5例，脑肿瘤术后12例。
2.材料 本组病例使用美国ARROW公司生产的中心静脉穿刺包，型号4－5Fr型，内有置管所需的全部材料。
3.结果 穿刺部位分别为锁骨下静脉24例，颈内静脉8例，股静脉30例。置管时间为3小时～54天，平均时间26天。本组3例置管失败，2例自行拔出导管，4例置管管道阻塞，1例感染。护理措施 1.置管前的护理 耐心向病人及家属讲解置管的目的、必要性、注意事项及可能出现的并发症等，以取得病人及家属的合作，签署置管协议书。
2.穿刺术中的护理
穿刺时严格执行无菌技术操作原则，尽量减少人员走动，助手在旁协助，与手术者密切配合，正确选择穿刺点，提高一次穿刺成功率。操作时要分散其注意力，做好心理护理，严密观察患者的变化，昏迷患者应使用监护仪监测生命体征，如有异常及时处理。
3.置管后护理
（1）妥善固定：导管脱出多见于胸、腹腔压力骤然增加，如剧烈咳嗽、牵拉、躁动等原因可使导管脱出。每日更换敷料时要注意固定线是否牢固，必要时补线。对躁动病人宜适当约束，以免病人自行将导管拔出，本组有2例意外拔管，由于及时发现，予以加压包扎，未造成不良后果。
（2）保持导管通畅：严格掌握输液速度及顺序，一般应达到80滴/分，如滴速小于50滴/分，提示导管堵塞［1］。每次输液完毕，必须采用肝素钠稀释液正压封管，以免堵管。肝素钠盐水是临床最常用的封管液，有研究发现肝素钠能显著降低细菌群落的聚集［2］。HaDson［3］认为肝素盐水浓度至少含肝素10 U/ml才可防止导管内血凝块形成，因而建议使用最低有效量，对出凝血机制正常的人是安全的［4］。黄丽云［5］等人实验证明生理盐水可用于一般病种病人的封管，但对于特殊病种，如病情危重，电解质紊乱，肿瘤等病人，由于病人发生了区域性循环障碍，血液黏稠度增加，使用肝素盐水比生理盐水效果好［6］。我科应用肝素盐水10～20 ml（100 ml生理盐水加入1/4支肝素钠针）边退针边推药液以保证肝素钠液充满整个管腔。本组有4例出现导管阻塞，主要原因：一是由于导管冲洗不及时，输注多种胶体混合液（全血、血浆、全营养液）导致导管渐进性阻塞；二是由于停止输液时间过长，或各种原因导致血液反流至导管内，且反复多次，均可使导管内有血块、纤维蛋白形成和药物沉淀而导致导管阻塞。预防方法是：①停止输液后每12小时再重复封管操作一次（步骤同前）；②每日输液结束后先用生理盐水30～50毫升缓慢推注，待导管内高浓度药液完全消失再行封管；③尽量避免在导管处采集血标本，以防止阻塞与污染；④输液器每24小时更换一次，更换各连接处时应严格遵守无菌操作规程，防止感染。输液时加强巡视，防止导管扭曲，折叠；⑤一旦发生堵管，可抽取少量肝素盐水轻轻推注抽吸，使血块溶解，不可强行加压推注，如不能恢复导管通畅，应及时拔出。
（3）导管局部护理：置管期间穿刺处伤口每日换药一次，严格执行无菌操作原则，用2％碘酊和75％酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌透明膜贴固定，增加导管固定的稳定性，将导管与外界环境隔离。穿刺孔通常在2～3周完全愈合［7］。在置管后第一个24小时更换一次敷贴，以后每周更换2～3次，如敷贴潮湿、污染或不密贴时随时更换。无菌透明敷贴能使创口48 h以至更长时间保持干燥，还便于观察穿刺处周围皮肤是否红肿，触痛和导管脱出，以便及时处理。锁骨下静脉及颈静脉置管要注意皮下气肿、气胸及空气肺栓塞产生，如有呼吸变化，紫绀、早期血氧变化及时报告医生。股静脉置管者如有腰胀、腹胀痛注意是否有腹腔血肿产生。
4.拔管护理
导管留置时间一般为2～3个月，临床可根据病情决定拔管时间。拔除导管时，应先消毒穿刺部位后轻轻拔出导管，拔出导管后立即用无菌纱布压迫止血10分钟以上，防止空气沿窦道进入产生气栓，再用无菌敷膜包扎，观察导管长度及表面是否有断裂、缺损。并交待病人应抬高拔管的肢体，注意渗血，3～5天内不要沾湿或污染管口。护理过程中应准确记录穿刺的日期、时间、部位、深度等，记录每天导管留置状况，有无红肿热痛及病人的主诉。记录拔管日期、原因以及拔管后穿刺部位有无异常。
5.中心静脉置管应用的优越性
（1）减轻对血管刺激损伤：甘露醇是神经外科病人常用的脱水剂，应用的时间性要求高，需反复多次使用，易损伤血管，直接造成机械性静脉炎，同时由于药物的高浓度及快速滴入所引起的化学性静脉炎给病人带来很多痛苦［8］。中心静脉置管后注入高渗液体可以很快稀释，减少药物对外周静脉血管的刺激和损伤；有效的避免了因反复穿刺给病人带来的机械损伤、静脉炎的发生及药物的渗漏现象。
（2）利于中心静脉压的监测：中心静脉压（CVP）对重型神经外科病人的病情观察、指导出入液体量的监控，有着非常重要的意义，它是反应右心功能和血容量的常用指标［9］，中心静脉置管是测量中心静脉压的重要方法。具体操作方法：使用专用测压管，操作者技术要熟练，严格无菌操作，每日更换测压装置，在测量过程中，CVP只能通过液面下降测压而不可让静脉血回到测压管使液面上升来测压，以免影响测压值。测压时，患者取平卧位，将测中心静脉压表0刻度置于患者的腋中线或与心脏保持同一水平，使用呼吸机的患者暂时撤机，如出现咳嗽、躁动、呕吐、抽搐等影响测压的因素时，应在症状缓解后10～15分钟后测量［10］。护理体会 中心静脉置管具有操作简单、置管时间长等特点，它避免了每天静脉穿刺给患者造成的痛苦，而且大大减少了各种药液外渗引起的局部肿胀及坏死［11］，可随时静脉用药方便抢救等优点已被临床广泛应用于急、危重、长期输液患者。只要熟练掌握解剖及操作要领，严格无菌操作，加强置管后护理，重视心理护理及健康教育，是留置导管成功的关键，避免并发症的发生，为抢救急危重患者提供了生命绿色通道。有96％的病人在首次接受中心静脉置管后表示，今后仍希望通过中心静脉置管输液治疗。在神经外科，通过测量CVP有效了解有效循环血容量，科学可靠的指导输液及观察脱水降颅压治疗。它既方便了病人，又提高了护士工作效率及质量，值得推广。
参考文献
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