作者：谢克恭，唐毓金，陆敏安，韦玮，蓝常贡，潘生才，卢贤哲
【关键词】 腰椎管狭窄症； 老年；棘上韧带；椎管扩大
老年腰椎管狭窄症是临床常见的脊柱外科疾病，多由于中央椎管狭窄，引起硬膜囊和（或）神经根压迫的病理改变。该病病理改变以黄韧带增生肥厚，关节突增生内聚，侧隐窝狭窄为主。传统全椎板或大部分椎板切除椎管减压术损伤大，破坏脊柱后柱结构，影响腰椎稳定性，再者术后瘢痕填充粘连，术后远期效果不佳。因此，国内外脊柱外科专家一直在采取不同的方法治疗老年腰椎管狭窄症，治疗效果临床报道不一。我院从2001年1月开始至2006年10月采用棘突间开窗减压、棘上韧带重建治疗51例，疗效肯定。报告如下。
1.一般资料
本组男34例，女22例；年龄51岁～81岁，平均61.2岁。临床均有下腰痛，间歇性跛行病史，伴下肢麻木，放射痛48例；扩约肌功能障碍3例；足下垂4例。所有患者术前腰椎CT或MRI检查提示不同程度黄韧带肥厚中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、小关节内聚增生，呈“蜂腰”状改变，其中单节段31例，双节段17例，三节段8例；合并椎间盘突出16例，骨质疏松7例。本组均排除腰椎失稳和滑脱病人。
2.手术方法
连续硬膜外腔麻醉或气管插管全麻，俯卧于桥型脊柱架上，取腰部后正中切口，切口长度依照手术减压的节段范围而定，单节段取上位棘突上缘到下位棘突下缘纵形切口，长3～5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，在棘上韧带两侧切开深筋膜、骶棘肌至棘突基底，骨膜剥离器于骨膜下由内向外剥离边剥离边用血纱填塞止血，向外剥离至小关节，拉钩向两侧牵拉， 在需要减压节段下椎体棘突上缘横行切断棘上韧带，将其上翻缝吊于皮下（保留重建），显露棘间韧带及椎板间黄韧带，切除棘间韧带，用自制黄韧带剥离器(将牙科调拌刀两端刀头分别扭弯成内上和外上弧形，可紧贴椎板下剥离黄韧带)顺着椎板下缘将上位椎板下的黄韧带剥离，根据骨性狭窄情况，用圆骨凿将上位板下1/4潜行切除，以黄韧带剥离器轻轻撬拨，连同黄韧带一起剥除。再用椎板咬骨钳咬除两侧椎板间的黄韧带，探查有小关节内聚增生侧隐窝狭窄的，薄骨刀或斜行枪式咬骨钳潜行清除增生内聚的关节突前内侧部分，有合并椎体后缘增生突起或明显椎间盘后突一并给切除，如神经根有粘连则给予松解，直至硬膜囊完全膨隆或出现波动，神经根有1 cm的活动范围。术野冲洗，放置负压引流管，可吸收1号缝合线将保留的棘上韧带重建缝合，再将两侧骶棘肌筋膜同棘上韧带缝合固定。手术平均时间（单节段）30分钟。术后预防应用抗生素，术后第一天行下肢抬高屈伸练习，以防神经根粘连，术后3～5天行腰背肌功能康复训练，卧床7～12天带腰围下地活动。早期避免弯腰，过度负重，以免重建韧带撕裂。 结 果 47例获随诊，随访6月～5年，平均1年8个月。疗效按北美脊柱外科学会推荐的Oswestry Disability Index评分标准［1］，以改善率表示。改善率大于75％疗效为优，介于50％～75％为良，介于25％～50％为可，小于25％为差。本组优31例，良11例，可4例，差1例，优良率89.4％。一例为术后神经根粘连，再次手术粘连松解，神经根周注入生物蛋白胶防止粘连，症状得到缓解。 讨 论 老年腰椎管狭窄症是脊柱骨外科常见病、多发病，是老年人腰腿痛最常见原因。目前，腰椎管狭窄症治疗方法较多，但疗效不肯定。腰椎管狭窄症的非手术治疗效果较差，研究显示：非手术治疗腰椎管狭窄症持续症状改善率为15％～43％。即使可使症状缓解，但仍因为频繁的发作而最终需手术治疗［2，3］。手术治疗老年腰椎管狭窄症的目的不仅是为了彻底有效地解除对马尾神经和（或）神经根的压迫，同时要保持脊柱的稳定性， 为脊柱外科医生所重视。传统手术治疗有广泛椎板切除减压和有限减压两大类［4］，广泛椎板切除减压应用多年，手术减压充分，但术后产生的大量瘢痕组织填充切除后的椎板间隙，使硬膜及神经根受压，而引起术后腰腿痛［3］，同时手术切除小关节造成脊柱后柱稳定结构破坏，影响脊柱的稳定性。单纯椎板间开窗减压保留了脊柱的稳定结构，但手术术野有限，对中央椎管狭窄减压不彻底，且容易引起副损伤。我们自行设计的棘突间开窗减压、棘上韧带重建治疗老年腰椎管狭窄症解决了上述术式的不足，棘突间开窗入路可以充分暴露中央椎管，彻底行椎管减压同时避免了广泛椎板切除减压所带来的不良后果。
孙宏慧［6］等认为：老年腰椎管狭窄主要发生的部位在椎间附近，从上位椎体的下1/4到下位椎体的上1/4，而椎体中后部的椎管是有椎弓根、椎板所围成，此处并不狭窄。针对 老年腰椎管狭窄特点，我们采用切开棘上韧带（保留重建）棘突间开窗减压就是要针对狭窄部位进行扩大减压，解除压迫问题。其具有的特点是：在不破坏后柱骨性结构情况下能充分清除增生的黄韧带处理中央椎管狭窄，同时往两侧处理侧隐窝内聚增生的小关节，及神经根粘连松解，棘突间开窗解除了棘上韧带和棘间韧带对侧隐窝的视野阻挡，充分暴露术野，利于小骨刀或枪式咬骨钳对侧隐窝的潜行操作，同时直视下操作避免了单纯椎板间开窗减压对中央椎管狭窄处理不彻底和容易引起的副损伤；手术彻底有效解除压迫最大程度地保留椎板骨性结构及大部分关节突，保持了脊柱稳定性，而由于对硬膜囊和神经根周围骨性组织切除少，避免术后瘢痕组织对硬膜囊和神经根的压迫。
棘上韧带是连于棘突尖部的连续的纤维脊索，棘上韧带分浅深两层，浅层横跨数个节段，深层为短纤维，分布两三个节段，腰椎的棘上韧带较发达，能控制脊柱过度前屈。1983年 Denis提出脊柱三柱理论结构，其中后柱结构包括椎弓、棘突、棘上韧带和黄韧带及小关节等，主要为脊柱抗张力部分，它不仅对维持脊柱后方稳定，抵抗剪切力、旋转力以及压缩载荷有着不可缺少的作用，还对骶棘肌和腰背筋膜功能发挥有着不可替代的价值。戴力扬等［6］通过腰椎后部韧带复合结构在稳定脊柱方面的作用进行一系列的生物力学实验研究，提出后部韧带复合结构的破坏可造成腰椎不同程度的不稳定。周跃等［7］研究表明：棘上韧带保留将明显增加腰椎抗屈抗弯强度，提高屈腰时的稳定性。我们重建棘上韧带时尽可能保留了后韧带结构的连续性和完整性，维持术后腰椎抗屈抗弯强度，提高屈腰时脊柱的稳定，实现了最大程度地保持脊柱稳定性的目的。另外，棘上韧带缝合重建，骶棘肌筋膜同棘上韧带缝合固定可以防止术后瘢痕下陷挤压棘突间的硬膜囊［8］。本组病例随访结果：所有患者无术后腰椎管狭窄再发以及术后腰椎失稳的发生。
总之，本手术方法有效行椎管减压、扩大中央椎管及神经根管，同时最大程度保留脊柱结构的完整，维持了脊柱稳定性，避免术后瘢痕增生压迫，暴露充分，避免副损伤，术后早期可以功能康复治疗。术后Oswestry Disability Index评分优良率达89.7％，疗效肯定，是治疗老年人腰椎管狭窄症的有效方法之一。
参考文献
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［7］周 跃，梅芳瑞，张 峡.保留后韧带复合结构与椎板切除的临床应用［J］.中华矫形外科杂志，1997，4（2）:90.
［8］常彦海，刘时璋，徐洪海，等.腰椎板切开后移关闭术治疗老年腰椎管狭窄［J］.颈腰痛杂志，2007，28（3）：216.