作者：毛亚锦，王宗杰，唐培仙
【关键词】 超声检查；急性阑尾炎
急性阑尾炎是外科常见病、多发病，发病率为6%，居急腹症首位。长期以来，临床根据症状、体征及实验室检查做诊断。老年人、孕妇，尤其是难以获取真实病史的儿童，症状及体征不典型，诊断困难，漏诊、误诊率高。如何能早期诊断阑尾炎，减少正常阑尾的切除率，同时又能避免因诊断延迟而增加穿孔的危险是外科医师最关心的问题。超声检查快速、无创，易为患者所接受。笔者回顾分析189例经手术及病理证实的急性阑尾炎声像图资料（术前超声共检出161例，符合率85.1%），旨在阐明超声对阑尾炎的诊断及指导治疗的价值，提高诊治水平。
1.一般资料
本组病例均来源于我院2006年1月～2008年5月住院患者，其中男102例，女87例，年龄最小者7岁，最大者76岁，平均41.5岁。病程3 h至21 d。全部病例均经手术及病理检查证实。
2.方法 采用MyLab 50诊断仪，高频探头频率为7～10 MHz。腹部探头频率为3.5 MHz。患者取仰卧位或者左侧卧位，首先行常规腹部超声检查，排除泌尿系结石、肠梗阻、髂腰肌脓肿，女性患者还应排除宫外孕破裂、右侧卵巢病变等引起右下腹疼痛的疾病。先用低频探头扫查右下腹麦氏点周围，再用高频探头扫查，采用逐步加压的方法观察阑尾；对老年、危重患者及少数以左下腹痛明显，实际为右下腹急性阑尾炎的患者，在确定有无异常阑尾存在时，若在左右对比部位出现差别，则提示病变存在；同时，可利用彩色多普勒血流成像（CDFI），观察关注区域有无异常血流信号。结 果 1.超声诊断情况 本组超声诊断符合率为85.1%(见表1)，其中伴有阑尾周围及肠间隙积液41例，伴有阑尾腔内粪石32例，伴有肠系膜淋巴结肿大15例，伴有小肠扩张8例，同时伴有肠间隙积液、阑尾腔内粪石、肠系膜淋巴结肿大和肠管扩张5例。超声漏诊的28例中，12阑尾显示不清，仅表现为右下腹局部压痛；5例表现为局部肠管扩张；7例表现为肠系膜淋巴结肿大；4例表现为右下腹局限性积液。表1 超声诊断结果及其符合率
2.各型阑尾炎的声像图特征
(1)急性单纯性阑尾炎。病变多仅限于黏膜和黏膜下层，阑尾轻度肿胀，浆膜层炎性渗出较轻，声像图纵切面显示，阑尾形状类似“蚯蚓状”或“微屈手指状”弱回声区；横切面呈“靶环征”。阑尾长约4.5～5.5 cm，直径约0.8～1.0 cm，由于阑尾的近端与盲肠的内壁相连，受盲肠末端肠管内气体的影响，阑尾根部往往显示不清，所以其测值的长度往往小于实际解剖大小［1］。阑尾腔内多无积液。探头局部加压有压痛。
(2)急性化脓性阑尾炎。阑尾明显增粗，直径约1.0～1.5 cm，壁增厚＞0.3 cm，常可见“双层征”，外层强回声为浆膜层，中层低回声为水肿肌层，内层强回声为黏膜［1］。阑尾周围有线状暗区包绕。内有粪石时可见强回声光斑或光团，后方伴声影。见图1。 (3)急性坏疽性阑尾炎。阑尾显著肿大，形态不整，壁明显增厚，周围可见不规则低回声区，出现坏疽穿孔时管壁回声中断，周围可有不规则液性暗区［2］。见图2。图2 急性坏疽性阑尾炎 (4)阑尾周围脓肿。急性阑尾炎化脓坏疽穿孔时，大网膜可将其包裹并粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿，声像图上已失去规则的条状形态，在阑尾区周围可见轮廓模糊，回声不均的弱回声或混合回声区，有时脓腔内可见气体回声。见图3。
讨 论 阑尾炎的典型临床表现为转移性右下腹痛、麦氏点压痛和反跳痛、实验室检查白细胞计数增高等。但有些患者症状不典型，可能转移性右下腹痛出现比较晚，临床表现为剑突下痛、乏力、恶心等，容易延误诊断。此时可以先行常规B超检查，以排除上腹部某些疾病，如胆囊炎、胰腺炎等。若仍不能作出明确诊断，可加行阑尾扫查。正常情况下，阑尾直径小于7 mm，长约5～7 cm。阑尾为一管状器官，近端与盲肠相连，远端为盲端，因其系膜短于阑尾本身致使阑尾呈袢状或半圆弧形，其位置深且多变，加之肠气干扰，正常时极少能显示。当阑尾发生炎症时，由于充血，水肿、渗出、腔内积液、积脓或粪石梗阻等病理学变化，从而改变了局部的透声条件，阑尾的超声显示率显著提高［3］。利用高频探头发射频率高，分辨率高的特点，可清楚显示阑尾及其周围组织关系，提高病变阑尾的检出率，并有助于阑尾的分型。
阑尾壁在声像图上分为四层：从内向外第一层为黏膜层，呈弱回声；第二层高回声为黏膜下层；第三层弱回声为肌层；第四层浆膜层呈高回声［3］。急性阑尾炎各时期声像图特征各异，各类型阑尾炎显示率亦不同，病情越重，声像图显示率越高，尤其是坏疽性、化脓性阑尾炎及阑尾周围脓肿，由于病理改变显著，管腔内潴留物明显及腹腔炎性渗出液，排除了肠管气体干扰，所以显示率明显提高。本组化脓性、坏疽性及阑尾周围脓肿的诊断率均在90%左右，漏诊者多为单纯性阑尾炎，主要原因为阑尾仅轻度肿胀，腔内积液不多，超声不易显示。
阑尾位置变异很大，本组漏诊的病例中，11例为盲肠后位阑尾，因此多方位多切面扫描十分重要。阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的部位，一般盲肠位于右髂窝内，但由于胚胎时肠旋转异常，盲肠位置可有变异，可高达肝下或低至盆腔内，也可在腹中线或左下腹，故先确定盲肠的位置，以它为标志来寻找阑尾可避免盲目性。对于不典型图像、肥胖腹壁较厚者、盲肠后位或腹膜外阑尾炎显示困难者，配合熟练的操作技术、加压驱气和体位变化，也能显著提高阑尾的显像率［4］。逐步加压法是公认的有效方法，压迫可推移积气的肠管，缩短探头与阑尾的距离，使阑尾显示更为清楚，通过压迫观察还可区分积液的阑尾和含液肠管，前者较固定，无蠕动，加压时亦无明显改变，而后者压迫时可消失，减轻压迫后可见蠕动。
阑尾炎伴有多种多样的间接征象，对个别肥胖、中晚期妊娠、异位阑尾、结肠后位阑尾并肠胀气严重者，若不能获得满意的阑尾炎图像时，应注意急性阑尾炎的间接征象 ，如回盲部肠壁增厚、阑尾周围片状高回声、阑尾区积液、右下腹淋巴结肿大等等，进而重点寻找阑尾图像，不能轻易排除阑尾炎［5］。本组漏诊的病例均可见间接征象。
综上所述，高频探头图像的清晰度高、可辨性强，且可显示局部血流情况，在诊断阑尾炎方面有重要价值。但是，超声诊断是以阑尾炎特有的声像图特征性改变作出超声物理诊断，对于病理类型诊断仅结合病程时间长短、病理改变的特异性在声像图上提供一定信息［6］。且高频探头对肥胖患者、右下腹胀气、积气，异位阑尾者，因穿透力有限，也有一定的局限性。所以超声检查时要针对患者不同的情况，紧密结合临床多方位扫查，高低频探头交替应用，提高诊断准确率，尽量避免假阴性及漏诊的发生。
参考文献
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［5］张元新，金 璐.阑尾炎超声检查间接征象的诊断价值［J］.浙江医学，2008(1)：87-88.
［6］刘会民，刘桂珍，张 静.超声对急性阑尾炎的诊断价值［J］.临床超声医学杂志，2008，10(3)：198-199.