【关键词】 大肝癌 手术选择 综合治疗
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤，分别居我国农村和城市恶性肿瘤死亡率的第二位及第三位。我国肝癌多发生在肝炎、肝硬化的背景下，特别是大肝癌，患者肝脏储备功能较差、抗肿瘤免疫功能低下，预后甚差，进行恰当的治疗是改善患者预后的关键。我院自1998年9月～2007年12月开展大肝癌256例的治疗中，合理应用和选择肝叶切除、多针全方位冷冻手术、无水酒精注射及肝动脉置管埋泵术后栓塞化疗的同时，加强围手术期处理和综合治疗，取得一定的疗效和经验，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料
本组256例，男198例，女58例，年龄27～65岁，中位年龄45岁，肿瘤5.5～20.7 cm，大于10 cm159例，肿瘤位于右半肝176例，左半肝35例，累及左右半肝45例；合并肝硬化213例；AFP＞400 μg/L 236例；HBsAg阳性216例，阴性40例。肝功能按Child分级：A级78例，B级139例，C级39例。本组肝叶切除＋肝动脉置管埋泵89例，多针全方位冷冻＋肝动脉置管埋泵136例，无水酒精注射＋肝动脉置管埋泵31例。
2.方法
本组病例入院后进行围手术期的术前评估及改善肝功能的治疗1～2周，肝功能均为B级以上，限期手术。①肝叶切除术：选择患者全身情况良好，无严重的心、肺、肾等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或基本正常，无黄疸、腹腔积液，肝癌肿块局限于肝的一叶或半肝，或肿瘤侵犯三个叶但余肝无明显肝硬化，边界清楚，无肝内及远处转移，肿瘤未侵犯第一、二、三肝门，评估按肝切除标准能够保证剩余肝组织代偿功能的89例行肝叶切除术，其中行右三叶切除术15例，右半肝切除19例，左三叶切除32例，左半肝切除12例，肝中叶切除3例，肝段不规则切除8例；切肝时常规一次性肝门阻断法，时间20～30 min，一般不超过40 min；在肝左叶切除病例中，合并肝右叶肿瘤无法切除的12例采用冷冻术，术中均解剖肝动脉并置管于肝右或肝左动脉，埋泵于皮下供术后进行栓塞化疗。②肝癌多针全方位冷冻术：选择伴有心肺疾病、不能耐受肝叶切除或肝硬化较重、保留肝组织不能代偿、肿瘤累及大血管、肝内转移不宜肝叶切除的136例，采用国产APCA13型多针全方位冷冻治疗机，根据肿瘤大小及形状选择冷冻器及插入致冷针深度和部位，每针间距3 cm，将肿瘤完全置入冷冻有效范围内，被冷冻的组织形成冷冻区、边缘区及波及区三界限；应用热电阻针监测冷冻区及周围组织温度，冷冻区有效温度为-120℃～-178℃，进行两个冻融周期治疗，第一次为8 min，第二次为5 min，复温后拔出冷冻针，针孔用明胶海绵填塞，肝包膜破裂时用肝针缝合止血；术中解剖肝动脉置管于肿瘤管区的肝右或肝左动脉埋泵于皮下供术后进行栓塞化疗。③无水酒精注射+肝动脉置管埋泵术后栓塞化疗：术中发现肿瘤评估冷冻可能破裂、难于缝合止血、肝内转移的31例，选择无水酒精注射后，解剖肝动脉置管于肿瘤管区的肝右或肝左动脉埋泵于皮下供术后进行栓塞化疗。三组术后病例均于出院后1个月内定期复查肝功能、AFP、血常规、凝血四项等符合化疗原则，应用5Fu 0.75～1.0 g或氟鸟苷0.75～1.0 g、顺铂20～40 mg、羟喜树碱10～20 mg、进口碘化油10 ～20 ml进行肝动脉栓塞化疗1次，间隔1个月，一年内连续用药4～6次完成治疗周期，期间根据栓塞化疗情况具体实施药物剂量及治疗间隔时间的调整，部分病人辅助进行生物免疫治疗，如胸腺肽、香菇多糖、康莱特、甘露聚糖肽及中医中药配合治疗，术后加强围手术期处理，加强保肝、利胆利尿、控制感染，及时处理并发症，合理应用静脉高营养等综合治疗。
3.统计学方法
生存率采用寿命表法统计。
结 果
本组256例，1、3、5年生存率分别为82%、66%、38%；围手术期内肝功能衰竭死亡6例，胆瘘6例，腹腔感染19例，术后并发右侧胸水16例，肝功能不全26例。能顺利4次以上栓塞化疗198例，其中肝切组68例，冷冻组122例，无水酒精组8例。术后患者生活质量提高，部分巳能恢复工作或劳动。术后2～3年复发患者继续采取上述综合治疗仍有效。
讨论
原发性肝癌是全球第5位常见恶性肿瘤，疗效差，5年的平均生成率只有7%左右，全世界每年因肝癌的死亡人数可达60万，病死率位于第3位［1］。在我国肝癌的死亡率每年为54.7/10万人，居癌症导致死亡的第2位［2］。国内外文献将肝癌肿瘤直径大于5 cm定义为大肝癌，约占临床确诊的原发性肝癌患者75%［3］。根据当前的医疗设备和条件，患者主要出现以下三要素即可诊断肝癌：一要素是中年以上，特别有肝病史的人，如有原因不明的肝区疼痛、上腹饱胀、食欲减退、乏力、消瘦、不明原因的低热、进行性肝大；二要素是肝癌血清标志物（AFP）的检测，肝癌患者60%～70%AFP定量为阳性，30%～40%AFP定量为阴性，需检测肝功能的血清酶学来作判定；三要素是影像学的检查，B超发现肝脏有占位病灶，CT的扫描及MRI的成像鉴别、判断、定位和证实。一般大肝癌的确诊都属于中期以上的病程，治疗的主要手段包括手术切除、肝移植术、经皮治疗（射频、微波、冷冻、高功率聚焦超声、无水酒清等）、经动脉化学栓塞、生物治疗、全身化学疗法、中医中药及综合治疗。
手术切除是治疗肝癌最佳方法，但可接受手术切除的肝癌仅占5%～20%［4］，大肝癌切除术后5年复发率占80%［5］，复发高峰在术后0.5～1年［6］。本组89例行肝切除术，围手术期内因肝功能衰竭死亡5例，其主要原因是术中渗血多，术后胆瘘、腹腔感染造成肝功能无法恢复，术后跟踪监测及肝动脉栓塞化疗效果肯定，复发时间2～3年。冷冻治疗肝癌为不能切除的肝癌提供了一个较为安全有效的方法［7］，其优势在于手术切除大肝癌有一定局限性，尤其是合并肝硬化，手术切缘过多引起术后严重的肝功能不全，甚至肝功能衰竭，外科切缘仍是影响复发和预后的一个重要因素，对于肿瘤较大及多个结节的肝癌，包膜不完整，多有肝内播散及门静脉癌栓存在，一期切除难以彻底清除肿瘤，肝癌冷冻后形成的冰球能产生力学效应，造成细胞脱水、离子浓度和pH值的改变、蛋白质变性、细胞膜和细胞结构发生破裂等理化改变及肿瘤区内小血管消失，造成局部微循环障碍和缺氧等，引起肿瘤细胞坏死，由于冷冻坏死组织伴有抗原刺激，即肿瘤特异性抗原（TSA），激发机体的免疫抗体和提高机体细胞免疫反应，从而抑制肿瘤的生长及消灭残留癌细胞。本组136例进行冷冻治疗，围手术期内因肝功能衰竭死亡1例，亦是术中肿瘤破裂渗血多，术后胆瘘、腹腔感染及顽固性胸水造成肝功能衰竭。术后监测及跟踪栓塞化疗效果好，病人生活质量改善。肝动脉化疗栓塞在复发的肝癌病例中应用，文献有关报道应用三明治栓塞化疗证实疗效确切［8，9］。无水酒精注射疗法对局部病灶治疗是肯定的。本组31病例在围手术期治疗中无死亡病例，术后在改善了肝功能的基础上，合理选择运用上述方法综合治疗策略，仍可延长部分大肝癌患者的生存时间，改善生活质量，值得推广应用。
总之，大肝癌及中晚期肝癌总体治疗的效果并不理想，因为恶性肿瘤是一种全身性疾病，而原发性肿瘤只是全身疾病的局部表现。选择有效合理的治疗方法只能暂时控制疾病的发展，要达到有效根治目的需要进行病因的探索及特异性干预，做到早诊断、早发现、早治疗。
参考文献
［1］Bosch FX，Ribes J，Diaz M，et al.Prin any liver cancer worldw ide incidence and trends［J］.Gastroenterology，2004，127(5):S5-S16.
［2］He J，Gu D，Wu X，et al M ajor causes of death am ong m en and wamen in China［J］.N Engl J M ed，2005，353(11):1124-1134.
［3］芮静安，王少斌，陈 曙，等.以手术为主的系列疗法治疗原发性大肝癌［J］.中华肿瘤杂志，2001，23(5):417-419.
［4］黄志强.外科手术学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2004，931-932.
［5］余业勤.肝癌的手术切除［A］.见:汤钊猷，余业勤.原发性肝癌［M］.上海:上海科学技术出版社，1998，282-297.
［6］陈曙光，芮静安，王少斌，等.大肝癌切除术后肝内复发的特点、预防及监测［J］.中国肿瘤临床与康复，2001，8(3):77-78.
［7］Kerlear S，Carlin AM，Sohn RL，et al.Long-term follow up and prognostie factors for eryotherapy of m alignant liver tumors［J］.surg，2004，136(4):770-779.
［8］杨广顺，吴志全，吴孟超.原发性肝癌的规范化综合治疗［J］.中华外科杂志，2001，39:742-744.
［9］陈曙光.原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞［A］.见:芮静安.现代肝癌诊断治疗学［M］.北京:清华大学出版社，2004，346-347.