【摘要】 目的 探讨腹部闭合性胰腺损伤的诊治方法。方法 回顾性分析42例腹部闭合性胰腺损伤的临床资料。 结果 术前确诊8例（19.0%）；35例治愈（83.3%），7例死亡，病死率为16.7%；术后发生并发症18例，发生率42.9%。结论 掌握好剖腹探查指征，合理选择手术方式，正确围手术期处理是提高治愈率、降低病死率的关键。
【关键词】 闭合性 胰腺损伤 剖腹探查
胰腺损伤是临床上较为少见而又严重的腹部外伤，多合并有其他脏器损伤，伤势复杂，病情凶险，手术难度大，并发症及病死率较高。我院1994年8月至2007年5月，共收治腹部闭合性胰腺损伤42例，现将诊治情况分析报道如下。
资料与方法
1.一般资料
本组42例，男38例，女4例，年龄15～58（35.5±1.5）岁。致伤原因中车祸伤24例，坠落伤14例，挤压伤2例，钝器伤2例。损伤部位有胰头8例，胰颈9例，胰体14例，胰尾11例。损伤后至手术时间最短2小时，最长86小时。合并其他脏器损伤35例，合并伤发生率为83.3%，其中17例合并1种脏器伤，12例合并2种脏器伤，5例合并3种脏器伤，1例合并4种脏器伤。分别是肝破裂8例，脾破裂13例，十二指肠损伤8例，胃损伤2例，小肠损伤3例，结肠损伤2例，肾损伤3例，血气胸4例，颅内血肿2例，骨折15例。
2.临床表现与辅助检查
42例中除1例因脑外伤昏迷外，均有不同程度的腹痛和恶心、呕吐，体查均有上腹部或全腹压痛和反跳痛，27例腹穿抽出血性或淡红色血样液体。术前10例用EPS速率法测定血和尿淀粉酶，其中6例尿淀粉酶720 U～1800 U（正常值范围0～400 U），5例血淀粉酶260 U～600 U（正常值范围28 U～100 U）。35例行B超检查，均提示腹腔内积液、胰周积液，5例提示胰腺肿大或有血肿。30例因肠腔胀气胰腺观察不清；7例行CT检查，其中5例明确诊断。本组术前明确诊断者8例，其余均在术中探查确诊。
3.手术方法
本组胰腺损伤按文献［1］标准分级，Ⅰ～Ⅱ级损伤23例，行清创缝合，胰周置管外引流术；Ⅲ级损伤10例，7例行远端胰腺及脾切除术，3例行保留脾脏的远端胰腺切除；Ⅳ级损伤6例，5例行近端胰管结扎，断面缝合，远端胰腺置管与空肠RouxcnY吻合，1例行Whipple手术；Ⅴ级损伤3例，均行Whipple手术。本组患者术后均行胰床引流，应用抗生素、生长抑素及胃肠外高营养治疗。有合并其他脏器伤者均给予对症处理。
结果
本组术后治愈出院35例（占83.3%），术后死亡7例（占16.7%）。有18例（占42.9%）术后发生并发症，其中9例术后发生胰瘘，持续5天至3周，均经非手术治疗痊愈；3例发生胰腺假性囊肿；1例反复发生慢性胰腺炎；2例并发腹腔感染；2例出现切口感染；1例出现粘连性肠梗阻。均给予相应处理治愈。
讨论
1.胰腺损伤的早期诊断
胰腺位置深而隐蔽，损伤早期无特殊症状体征，当合并其它脏器损伤时，其临床表现缺乏特异性，早期确诊较困难［2～4］。胰腺损伤的早期诊断，需要根据临床的症状、体征、辅助检查及临床医生的工作经验进行综合分析判断，否则容易误诊或漏诊。本组42例中仅有8例术前确诊，其余均因合并其他腹部器官损伤经剖腹探查发现。为了提高术前确诊率，我们认为应抓住下述环节：①凡是上腹部闭合性损伤，特别是严重撞击或挤压伤，要考虑胰腺损伤的可能，并意识到胰腺损伤误诊漏诊会给患者带来严重后果。②对可疑病例严密观察，凡伤后出现上腹剧痛，恶心呕吐等消化道症状、体查有腹膜炎体征时，要注意动态观察和及时行腹腔穿刺，应常规测定血、尿淀粉酶，并视具体情况行B超和CT检查。B超检查方便且为无创，但胃肠道气体或液体及腹腔内出血等诸多因素的干扰，诊断率不高。CT扫描其分辨率一般也比超声检查高［5］，应列为胰腺损伤的常规和首选的辅助检查项目。③对有剖腹探查指征患者应及时和果断进行，术前不必要为明确有否胰腺损伤而作过多的检查，以免贻误抢救时机。只要有腹膜刺激征或腹内失血征伴休克者应在抗休克同时立即剖腹探查，这是最为关键，也是病人获得诊断、治疗的最后机会。术中在积极处理危及生命的创伤后，必须按序进行全面细致的探查，有以下情况应仔细查明：①腹腔内有血性液未发现出血来源或血液来自小网膜腔内；②网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑；③横结肠或其肠系膜有损伤、血肿；④十二指肠旁血肿及挫裂伤或腹膜后积血、积液、血肿，脾脏或胃底部严重损伤者。本组34例均为术中仔细探查发现胰腺损伤而确诊。主胰管损伤直接影响术式的合理选择及预后［6］，我们通过以下方法判断主胰管有无损伤：①将亚甲蓝溶液注入损伤远端胰腺实质内，若从端面溢出即是胰管损伤处。②胰头部有损伤可直接插入细导管造影。③术中行ERCP或注入亚甲蓝。④术中切开十二指肠，从乏特壶腹部插细导管注射造影剂拍X线片或注入亚甲蓝溶液，若亚甲蓝自断面溢出，即可诊断。
2.胰腺损伤的治疗
胰腺损伤患者多合并有其他脏器损伤，病情凶险，术前多伴有休克。本组83.3%患者合并其他脏器损伤，66.7%患者术前伴有不同程度的休克，我们采取胰腺损伤的诊查和处理与抗休克同时进行。术前保持呼吸道通畅，建立静脉输液通道，补充血容量，维持内环境稳定，应用有效抗生素，同时给予禁食、胃肠减压。胰腺损伤的处理原则是彻底止血，切除失活的胰腺组织并尽可能保留有活力的胰腺组织，充分有效的胰周引流，正确的处理并发伤及控制胰腺分泌［7］。尽早手术是治疗胰腺损伤最积极的方法。对于合并伤患者首先处理危及生命的出血、血气胸、脑疝等，开腹后首先处理血管损伤，制止大出血，其次处理引起严重污染腹腔的空腔脏器损伤，随后探查和处理胰腺。探查胰腺时须注意仔细、全面，确定或排除主胰管有无损伤。胰腺损伤手术方式的选择，应视损伤的部位、程度及是否并发十二指肠的损伤而定。保留胰腺组织达20%就不会出现糖尿病。对于Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤，我们均行胰腺包膜切开减压、清创，电凝和缝扎止血，胰周引流预后良好，术后并发症少。本组Ⅰ、Ⅱ级损伤23例，除1例死于合并伤外，其余均治愈出院。对于Ⅲ级胰腺损伤，我们主张行远端胰腺及脾脏切除术，只有在病情稳定时才考虑行保留脾脏的远端胰腺切除。本组Ⅲ级损伤10例，7例行远端胰腺及脾脏切除，3例行保留脾脏的远端胰腺切除。术后有2例死于合并伤，6例术后出现并发症，均经保守治疗痊愈。Ⅳ级损伤6例，5例行近端胰管结扎，断面缝合，远端胰腺置管与空肠RouxcnY吻合，1例行whipple手术。术后2例死亡，死于胰瘘并感染。4例术后出现并发症，经保守治疗后逐渐好转。Ⅴ级损伤3例，均行whipple手术，术后死亡2例，死于十二指肠瘘、胰瘘合并感染。
3.术后并发症及其防治
胰腺损伤后主要并发症是胰瘘、腹腔感染和胰腺假性囊肿的形成等。防治胰腺损伤的并发症，除了要做到早期诊断、早期手术，术中正确判断有无胰管损伤，缝扎或结扎可靠，多部位多根引流管以保证胰周间隙及腹腔引流通畅外，术后营养支持、高效抗生素的应用及生长抑素的应用也是非常重要的［8］。我院对严重胰腺损伤的术后患者采取如下措施：①禁饮食，进食不宜过早，待肠蠕动恢复也应将进食时间延至7～10天；②经过深静脉插管的全胃肠外营养或通过空肠造瘘管、鼻胃管的管饲要素饮食，纠正低蛋白，是保证手术患者痊愈的关键；③使用广谱抗生素防治感染，选择能进入胰腺的抗生素，可用具抗绿脓杆菌活性的第三代头孢菌素，如头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶或能抗绿脓杆菌的广谱青霉素，如哌拉西林/他唑巴坦，必要时加甲硝唑；④常规使用生长抑素，如善得定、施他宁等控制胰液分泌，5Fu临床用于抑制胰腺分泌也有较好的效果；⑤视具体情况可短期应用大剂量的激素如应用地塞米松，可减轻毒素对机体的损害，具有降温、抗毒、抗炎、抗休克，保护重要脏器功能的作用；⑥保持引流管通畅，引流管一般放置7～10 d，若24 h引流量＜10 ml，可以逐渐拔管，拔引流管时采用循序渐进的方法，首先拔出1～2 cm，待2天后肉芽组织填满，再拔出1～2 cm，直至引流管拔出。
胰腺损伤发生率低，早期诊断较困难，一旦发生后果严重。诊断的关键是临床医生要高度重视，根据受伤部位，症状及上腹部腹膜炎体征应考虑胰腺损伤，淀粉酶检测及B超、CT影像学检查有助于诊断。应掌握好剖腹探查指征，仔细全面探查。合理选择手术方式，正确围手术期处理和积极防治并发症是提高治愈率，降低死亡率的关键。
参考文献
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