【摘要】 目的 比较三种内固定方法治疗肱骨干骨折的疗效，探讨肱骨干骨折最佳的内固定方法。方法 肱骨干骨折89例，骨折复位后，分别采用“8”字钢丝联合克氏针 (实验组)，加压钢板(DCP组)，交锁髓内钉(LIN组)内固定，比较三种方法的治疗效果。结果 三组患者均在治疗6个月后达骨性愈合，且肩肘关节无明显受限，加压钢板，交锁髓内钉内固定畸形愈合率较高，而“8”字钢丝加克氏针内固定全部获解剖愈合。全部病例均获随访，时间9～24个月，实验组骨折愈合时间短于DCP组和LIN组（P＜0.05）。结论 “8”字钢丝联合克氏针内固定、加压钢板及交锁髓内钉对于治疗肱骨干骨折均能提供稳定的内固定并愈合，但“8”字钢丝联合克氏针内固定对于减少手术并发症更具有优势。
【关键词】 肱骨干骨折 “8”字钢丝 克氏针 加压钢板 交锁髓内钉 骨折内固定
Comparison of three internal fixation of humeral shaft fractures
LI Wenzhong
(Department of Orthopaedics，The Traditional Chinese Medicine Hospital of Qiannan autonomous
prefecture for Buyi and Miao Nationalities，Duyun，Guizhou 558000，China)
【Abstract】 Objective To compare the therapeutic effects of three internal fixation for humeral shaft fractures.Methods There were 89 cases of humeral shaft fracture. After replacement ，"8"steel string with kirschner pin， Dynamic compressive plate(DCP)，locked intramedullary nail(LIN) were selected for internal fixation.Results Osseous healing was achieved in all cases after 6 months of treatment and the shoulder function was not limited. Dynamic compressive plate and locked intramedullary nail for internal fixation could achieve higher percentage of malunion but "8"steel string with kirschner pin could achieve anatomic healing. All patients were followed up for 9 ～24 months .The fracture healing time of "8"steel string with kirschner pin groups were shorter than that of DCP and LIN groups（P＜0.05）。Conclusion For patients who need surgical treatment of a humeral shaft fracture， "8"steel string with kirschner pin and dynamic compressive plate and intramedullary nail provide predictable resuits for achieving fracture stabilization and ultimate healing，but "8"steel string with kirschner pin has fewer complications.
【Key words】 humeral shaft fracture； "8"steel string； kirschner pin；dynamic compressive plate；locked intramedullary nail；internal fixation
肱骨干由于其生理原因，上臂承受外展、旋转、重力的负荷。肱骨干骨折后如受上负荷的干扰，致骨折对合极不稳定，骨折畸形愈合、迟缓愈合、不愈合时有发生［1］。文献报道肱骨干骨折治疗方法多，但许多方法被证实是繁琐、疼痛、甚至是危险的［2］，至今尚无可靠的内固定方法能维持良好的骨折复位［3］。我院自2003年7月～2008年4月以来，对89例肱骨干骨折患者均行手术治疗，分别采用三种材料进行内固定，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料
肱骨干骨折患者89例，骨折经手术复位后，分别用“8”字钢丝加克氏针（实验组）、加压钢板（DCP组）、交锁髓内钉（LIN组）内固定，拆除内固定前摄X线片复查。实验组30例，男22例，女8例；年龄13～60岁，平均34.5岁，其中横行骨折12例，斜行骨折14例，粉碎性骨折4例;DCP组35例，男25例，女10例，年龄12～58岁，平均36.4岁，其中横行骨折16例，斜行骨折14例，粉碎性骨折5例；LIN组24例，男18例，女6例，年龄14～65岁，平均36.8岁，其中横行骨折10例，斜行骨折11例，粉碎性骨折3例，三组病例在性别、年龄、骨折状况差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。
2.治疗方法
开放性骨折患者入院后急诊手术清创内固定，闭合性骨折患者入院后2～6 d内手术。①实验组：采用臂丛或全身麻醉后，患者平卧位，上臂常规消毒铺巾，选用数枚克氏针备用。于骨折处选择相应的常规切口，切开至骨折断端并充分暴露，分别用电钻在骨折断端相对完整处各钻一孔，用4号钢丝“8”字穿过两断端骨孔，复位，并将骨碎片归原位，用抱骨钳固定，然后于肘后作一切口，切开于鹰嘴窝上缘1 cm处，分别用电钻钻2～3个孔（孔倾斜朝向骨折断端），用2～3根克氏针从钻孔穿入克氏针超过断端4～5 cm，且克氏针位于“8”字钢丝圈内，再次检查骨断端，如对位对线欠佳，再次复位，尽量达解剖复位，然后收紧钢丝，用尖嘴钳将钢丝朝顺时针方向绞3～4圈紧固，收紧钢丝同时放开抱骨钳，检查骨断端复位情况及稳定性，于肘后切口内将克氏针分别于骨质外2 cm处将其剪断，向内侧弯曲埋入两侧至骨质处，分别关闭切口，骨折愈合后拔除钢丝和克氏针。②DCP组:臂丛或全身麻醉，取三角肌前侧入路或肱骨前外侧切口入路，切开皮肤、皮下，沿三角肌胸大肌间沟或肱肌肱桡肌间沟进入，牵开桡神经，清除局部血肿后行骨膜下剥离。骨折复位后，根据病人情况选用6孔（13例）、7孔（15例）、8孔（10例）加压钢板置于肱骨干外侧固定，清洗伤口后分层缝合。③LIN组：均采用逆行进针，臂丛或全身麻醉后，屈肘90°，取肘后正中切口约6 cm长，纵行切开三头肌，于肱骨鹰嘴窝上方1.5～2.0 cm斜坡处电子打孔，咬骨钳咬开一椭圆形骨窗，插入导针，再于骨折处作5～6 cm长的小切口。复位肱骨干骨折后维持，选择合适带锁髓内钉，扩髓后在C臂X光机透视下逆行打入，分别锁入远近端锁钉，远锁钉由后向前，近锁钉由外向内锁入，清洗后逐层缝合伤口。三组术后静脉滴注抗生素5～7 d预防感染，实验组术后以三角巾悬吊患肢，术后第2天患肢行功能锻炼;DCP组术后以石膏托外固定，早期活动手指及邻近未固定关节，4周后拆除石膏行肩肘关节功能锻炼;LIN组术后以三角巾悬吊患肢，1周后行患肢功能锻炼。
3.肩肘关节功能评定
参照韩一生［4］等标准评价，优：关节外展及肘关节屈伸活动达0°～150°；良：肩关节外展及肘关节伸屈活动在0°～110°；差：两者均＜90°。
4.统计学处理
数据采用SAS6.0统计软件进行处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。
结 果
1.三组随访时间与愈合时间的比较
三组随访时间9～24个月，实验组放射学骨折线消失时间和临床骨折愈合时间与DCP组、LIN组相比，有显著性差异（P＜0.05），见表1。表1 三组随访时间与愈合时间的比较（略）注：与DCP组、LIN组相比，※P＜0.05
2.三组术中、术后指标分析 实验组术中平均失血量、平均手术时间、平均住院时间与DCP组、LIN组相比有显著性差异（P＜0.01或＜0.05），见表2。表2 三组术中、术后指标分析（略）
组别例数术中平均（略）注：实验组与DCP组、LIN组相比※P＜0.01，※※P＜0.05
3.三组并发症的发生率
实验组并发症发生率与DCP组比较有显著性差异，χ2＝4.17，P＜0.05，见表3。表3 三组并发症的发生率（略）注：与实验组相比，※P＜0.05
4.三组肩肘关节功能评定结果
三组肩肘关节功能优良率比较均无显著性差异（P＞0.05），见表4。表4 三组肩肘关节功能评定结果（略）注：实验组与DCP组、LIN组相比，P＞0.05
讨论
肱骨干骨折的手术适应证［5］包括：①各种闭合性多发骨折、肱骨粉性骨折、多段骨折；②复位8个月以上无明显骨愈合倾向的骨不连；③闭合复位不理想，断端有肌肉软组织嵌入，骨折端对位差，或骨折同时伴有血管神经症状；④肱骨干病理性骨折。恢复上臂的长度，对线和肩肘关节活动功能是治疗各种肱骨干骨折的原则。加压钢板内固定治疗肱骨干骨折，多能达到解剖复位［6］。在粉碎性骨折，钢板内固定的同时，可以通过拉力螺钉将粉碎性骨折块固定，促进骨折愈合。但钢板内固定的并发症多，本组资料DCP组并发症的总发生率25.71%，其中最大的并发症是骨折不愈合占11.42%，多发生在肱骨中下段骨折，肱骨中下段的血供主要来自肱骨中上段的滋养血管，肱骨中下段骨折时滋养血管极易破坏，在行骨折端骨膜及肌肉的广泛剥离时，骨折端出现严重供血不足。钢板置入本身也会使皮质骨血供受到一定程度的破坏，导致骨折不愈合［7］；钢板内固定后，需要外固定的时间长，不能早期锻炼，使肩肘关节活动受限。本组肩肘关节功能差3例，占8.57%，所以，我们认为肩肘功能差是钢板治疗肱骨干骨折的第二大并发症。同时，长期的外固定，导致骨质疏松，螺钉松动也很常见。钢板内固定的另一并发症是桡神经损伤，本组出现2例，其中1例患者长期外固定后，导致桡神经压迫症状，经桡神经松解，得以改善，另1例钢板断裂，将桡神经切断，后行神经吻合术。
交锁髓内钉采用小切口复位，无需大范围剥离软组织，能较好地保留骨折处的血供；且交锁髓内钉属于中心固定，符合肱骨的生物力学特点，能够提供轴向负荷，骨折端保留有轻微活动，可以刺激骨痂生长，符合生物学固定（biological osteosyn thesis，BO）原则，更有利于骨折早期愈合；随着交锁钉技术的不断进步，肱骨干骨折应用髓内钉技术有增多的趋势。交锁钉适应肱骨髓腔的特点，可以有效控制侧向、旋转和成角，可以早期进行功能练习，刺激骨折愈合，减少骨折并发症［8～9］。同时，髓内固定对组织、骨膜损伤小，有利于骨痂生长。本组骨折愈合率仅为87.5%。有3例肩关节疼痛及活动受限，这是术中保留钉尾过长所致；发生骨不连2例，是由于植入交锁钉时骨折断端分离所致。目前，交锁髓内远端锁钉技术是临床普遍感到棘手难题，不仅锁钉困难，而且锁钉容易造成神经血管损伤，故交锁髓内钉在肱骨干的使用大大受到限制。
通过对实验组的疗效分析，实验组在放射学骨折线消失、临床骨折愈合时间、平均住院时间、平均手术时间与DCP组和LIN组相比，具有显著性差异，实验组的并发症发生率也明显低于DCP组（P＜0.05），但三组肩肘关节功能优良率比较无显著性差异（P＞0.05）。本组资料研究表明，“8”字钢丝加克氏针内固定治疗肱骨干骨折具有以下特点： ①操作简单，不剥离骨膜及软组织和肱骨上端骨骺（青少年），基本上不破坏髓内血供，本组无一例发生不愈合。②固定可靠，不出现分离，使之达到解剖复位，术后不需要石膏外固定，可以早期进行功能锻炼，肩肘关节功能恢复好，优良率为96.67%。③对粉碎性骨折或断端有骨缺损骨折的固定具有明显的优势，能有效地恢复肢体长度并对植骨提供支撑和固定。④同时有环绕固定，通过钢丝钻孔穿透骨皮质，并将其内克氏针固定于骨干，“8”字钢丝具有持久纵向加压力，可于断端产生静电压，有利刺激骨痂生长，加速骨折愈合。⑤符合生物力学要求，使骨折部位处在最佳应力环境中，可降低固定物的应力遮挡率，促进骨折愈合。⑥减少了手术切口和医源性血管神经损伤的危险，本组无一例发生神经损伤。⑦成本低，对不具备C臂X线机透视的基层医院亦安全可行，具有明显市场优势。⑧与DCP组相比，固定物取出简单，可避免再次手术损伤。
总之，“8”字钢丝联合克氏针、加压钢板及交锁髓内钉三种方法治疗肱骨干骨折，均能提供稳定的内固定并最终达到愈合目的，但“8”字钢丝联合克氏针内固定对于减少手术并发症更具有优势。
参考文献
［1］程家伟.克氏针内固定夹板治疗肱骨干骨折［J］.中医正骨，2007，19（4）：63.
［2］Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures［J］.J Bone Joint Surg Br，2003，84(8):1093-1110.
［3］Grates J，Whittle AP.Antegrade interlocking of acute humeral shaft fractures［J］.clin orthop，1998，350(1):540-550.
［4］韩一生.非扩髓型髓内钉的研制和临床应用［J］.中华骨科杂志，1997，17（4）:229-232.
［5］董 海，张家红，戴力扬.有限接触动力性加压钢板或髓内钉内固定治疗肱骨干骨折［J］.创伤外科杂志，2001，3（1）：58-59.
［6］张 超，董英海.成人肱骨中下段骨折内固定手术入路的探讨［J］.中国基层医药，2004，11（1）：28-29.
［7］Meekers FS，Broos PL.Operative treament of humeral shaft fractures The Leuven experience［J］.Acta Orthop Belg，2002，68(5):462-470.
［8］刘振伟，阿孜古丽·买买提.带锁髓内钉治疗胫骨骨折20例体会［J］.中国基层医药，2004，11（1）：37.
［9］刘金榜.交锁髓内钉治疗长骨骨折并发症分析［J］.临床骨科杂志， 2006，9（3）:271-272.