作者：陈毅斌，张锡迎，张宝庭
【摘要】 目的 探讨急诊胃镜检查在上消化道出血诊断和治疗中的价值。 方法 回顾性分析因上消化道出血行急诊胃镜检查治疗的118例临床资料。结果 急诊胃镜检查确诊率为92.4％，不同时间活动性出血检出率不同，＜24 h与24～48 h检查相比检出率有着显著性差异(P＜0.05），急诊胃镜止血总有效率93.8％，不同时间治疗一次成功止血率无显著性差异（P＞0.05）。结论 急诊胃镜检查和治疗是安全有效的，不仅有利于上消化道出血的诊断，而且也是有效的治疗手段，镜检时间应该是越早越好。
【关键词】 上消化道出血；急诊胃镜；诊治评价
急诊胃镜已成为上消化道出血诊断和治疗的首选方法，可以迅速明确出血的部位与病因，并能通过胃镜采取多种及时、有效的镜下治疗，显著降低死亡率。本文对我院2005年1月～2008年6月因上消化道出血行急诊胃镜检查的118例临床资料进行回顾性分析，旨在探讨急诊胃镜在上消化道出血诊断和治疗中的价值。
资料和方法
1.一般资料
本组病人118例，男81例，女37例，年龄15～78岁，平均45.5岁。入院时均有消化道出血症状，呕血80例，黑便112例，其中呕血伴黑便60例，全部病例大便隐血阳性。32例伴有头晕、心悸、出冷汗尿少等，心率＞120次/分，收缩血压＜12 kPa， 符合大出血诊断标准。出血时间以首次黑便或末次呕血为准，出血12 h内受检者34例，12～24 h 66例， 25～48 h 18例。
2.方法
①术前准备：按急诊胃镜检查常规做好术前准备，备好术中需用的药物：凝血酶、1/10000肾上腺素及术中使用的胃镜、注射针、套扎器、治疗仪等。病情重、一般情况差或有血液动力学改变者首先补充血液容量，纠正休克，待病情稳定后尽快进行胃镜检查；尽量维持血红蛋白不低于70 g/L，高龄或疑有心、肺疾病者，应做心电图、肺功能等检查，若心电图有严重异常或原有心血管系统疾病者应行心电监护并备好抢救药品。②检查方法：检查前不插胃管洗胃，采用胃镜检查时直视下局部冰生理盐水冲洗、抽吸及改变体位等方法来避免出血较多对观察的影响。经过上述准备及处理后，采用Olympus GIF240型电子胃镜，由技术熟练的胃镜医师操作，术前静脉应用咪唑安定、或异丙酚镇静麻醉，动作轻柔，观察细致，明确出血部位、性质及范围，并取病理组织及治疗。③病灶出血的判断及处理：病灶边缘有新鲜出血或渗血，为活动性出血；病灶区呈黑褐色斑或有凝血块、新鲜出血点或血痂粘附，称为近期出血。34例在胃镜下做止血治疗，食管静脉曲张破裂出血予食管静脉曲张套扎术治疗；黏膜病变在出血病灶局部喷洒凝血酶、去甲肾上腺素止血；溃疡并出血，予注射1/10000肾上腺素止血，胃息肉伴出血作高频电切；1例Dieulafoy病予钛夹止血；对于镜下止血有困难的病人，转外科手术治疗。
结 果
118例急性上消化道出血行急诊胃镜检查，明确诊断109例，确诊率为92.4%。其中胃溃疡22例（18.6%），十二指肠部溃疡32例（27.1%），吻合口溃疡3例（2.5%），胃息肉2（1.7%）例，胃癌11例（9.3%），胃黏膜病变24例（20.3%），MalloryWeiss综合征2例（1.7%），Dieulafoy病1例（1%），食管静脉曲张10例（8%），胃肠间质瘤2例（1.7%），不明原因9例（7.6%），不明原因9例中3例未见活动性病变，6例后经手术证实为胃间质瘤1例、十二指肠腺癌1例、十二指肠平滑肌肉瘤2例和十二指肠间质瘤2例。出血部位以胃部最多见，其次是十二指肠和食管，病变性质以消化性溃疡最多见。不同急诊胃镜检查时间病因检出率不同，检查时间＜12 h与 12～24 h 相比，活动性病灶检出率无显著性差异（χ2＝0.41，P＞0.05）;12～24 h与25～48 h相比有显著性差异（χ2＝12.25，P＜0.01）；胃镜下见大部分病例出血已停止，有活动性出血者32例（27.1%），镜下治疗一次成功止血30例，急诊胃镜止血总有效率93.8%，不同时间治疗一次成功止血率无显著性差异（P＞0.05）。本组胃镜检查中，无1例病人死亡，也无严重并发症。表1 不同时间检查阳性病灶检出率和成功止血率比较（略）注：※急诊胃镜检出率与12～24 h和＜12 h比较P＜0.01；▲止血率与12～24 h和＜12 h比较P＞0.05
讨 论
急诊胃镜检查是指出血24～48小时内进行的胃镜检查，已成上消化道出血的首选的诊疗方法。急诊胃镜检查是安全可行的［1］，本组胃镜检查中，无一例病人死亡也未发生消化道穿孔、感染或心脏意外等并发症，但我们强调完善检查前的准备和术中的防范措施，只有准备充分、防范到位，急诊胃镜检查才是安全。x
【摘要】 目的 探讨急诊胃镜检查在上消化道出血诊断和治疗中的价值。 方法 回顾性分析因上消化道出血行急诊胃镜检查治疗的118例临床资料。结果 急诊胃镜检查确诊率为92.4％，不同时间活动性出血检出率不同，＜24 h与24～48 h检查相比检出率有着显著性差异(P＜0.05），急诊胃镜止血总有效率93.8％，不同时间治疗一次成功止血率无显著性差异（P＞0.05）。结论 急诊胃镜检查和治疗是安全有效的，不仅有利于上消化道出血的诊断，而且也是有效的治疗手段，镜检时间应该是越早越好。
【关键词】 上消化道出血；急诊胃镜；诊治评价
急诊胃镜已成为上消化道出血诊断和治疗的首选方法，可以迅速明确出血的部位与病因，并能通过胃镜采取多种及时、有效的镜下治疗，显著降低死亡率。本文对我院2005年1月～2008年6月因上消化道出血行急诊胃镜检查的118例临床资料进行回顾性分析，旨在探讨急诊胃镜在上消化道出血诊断和治疗中的价值。
资料和方法
1.一般资料
本组病人118例，男81例，女37例，年龄15～78岁，平均45.5岁。入院时均有消化道出血症状，呕血80例，黑便112例，其中呕血伴黑便60例，全部病例大便隐血阳性。32例伴有头晕、心悸、出冷汗尿少等，心率＞120次/分，收缩血压＜12 kPa， 符合大出血诊断标准。出血时间以首次黑便或末次呕血为准，出血12 h内受检者34例，12～24 h 66例， 25～48 h 18例。
2.方法
①术前准备：按急诊胃镜检查常规做好术前准备，备好术中需用的药物：凝血酶、1/10000肾上腺素及术中使用的胃镜、注射针、套扎器、治疗仪等。病情重、一般情况差或有血液动力学改变者首先补充血液容量，纠正休克，待病情稳定后尽快进行胃镜检查；尽量维持血红蛋白不低于70 g/L，高龄或疑有心、肺疾病者，应做心电图、肺功能等检查，若心电图有严重异常或原有心血管系统疾病者应行心电监护并备好抢救药品。②检查方法：检查前不插胃管洗胃，采用胃镜检查时直视下局部冰生理盐水冲洗、抽吸及改变体位等方法来避免出血较多对观察的影响。经过上述准备及处理后，采用Olympus GIF240型电子胃镜，由技术熟练的胃镜医师操作，术前静脉应用咪唑安定、或异丙酚镇静麻醉，动作轻柔，观察细致，明确出血部位、性质及范围，并取病理组织及治疗。③病灶出血的判断及处理：病灶边缘有新鲜出血或渗血，为活动性出血；病灶区呈黑褐色斑或有凝血块、新鲜出血点或血痂粘附，称为近期出血。34例在胃镜下做止血治疗，食管静脉曲张破裂出血予食管静脉曲张套扎术治疗；黏膜病变在出血病灶局部喷洒凝血酶、去甲肾上腺素止血；溃疡并出血，予注射1/10000肾上腺素止血，胃息肉伴出血作高频电切；1例Dieulafoy病予钛夹止血；对于镜下止血有困难的病人，转外科手术治疗。
结 果
118例急性上消化道出血行急诊胃镜检查，明确诊断109例，确诊率为92.4%。其中胃溃疡22例（18.6%），十二指肠部溃疡32例（27.1%），吻合口溃疡3例（2.5%），胃息肉2（1.7%）例，胃癌11例（9.3%），胃黏膜病变24例（20.3%），MalloryWeiss综合征2例（1.7%），Dieulafoy病1例（1%），食管静脉曲张10例（8%），胃肠间质瘤2例（1.7%），不明原因9例（7.6%），不明原因9例中3例未见活动性病变，6例后经手术证实为胃间质瘤1例、十二指肠腺癌1例、十二指肠平滑肌肉瘤2例和十二指肠间质瘤2例。出血部位以胃部最多见，其次是十二指肠和食管，病变性质以消化性溃疡最多见。不同急诊胃镜检查时间病因检出率不同，检查时间＜12 h与 12～24 h 相比，活动性病灶检出率无显著性差异（χ2＝0.41，P＞0.05）;12～24 h与25～48 h相比有显著性差异（χ2＝12.25，P＜0.01）；胃镜下见大部分病例出血已停止，有活动性出血者32例（27.1%），镜下治疗一次成功止血30例，急诊胃镜止血总有效率93.8%，不同时间治疗一次成功止血率无显著性差异（P＞0.05）。本组胃镜检查中，无1例病人死亡，也无严重并发症。表1 不同时间检查阳性病灶检出率和成功止血率比较（略）注：※急诊胃镜检出率与12～24 h和＜12 h比较P＜0.01；▲止血率与12～24 h和＜12 h比较P＞0.05
讨 论
急诊胃镜检查是指出血24～48小时内进行的胃镜检查，已成上消化道出血的首选的诊疗方法。急诊胃镜检查是安全可行的［1］，本组胃镜检查中，无一例病人死亡也未发生消化道穿孔、感染或心脏意外等并发症，但我们强调完善检查前的准备和术中的防范措施，只有准备充分、防范到位，急诊胃镜检查才是安全。
急诊胃镜可以直观地观察病变，明确出血部位，这在多病灶病变和伴有多种病变时尤为重要。例如急性胃黏膜病变为多灶性，我们可以全面观察，不疏漏微小、浅表的病灶，明确是哪个或那些病灶出血，进行针对性止血治疗；本组有2例食管静脉曲张伴门脉高压性胃病的病人发生出血，急诊胃镜检查发现食管静脉呈中度曲张，并无出血征，而是十二指肠溃疡并出血，从而避免了使用三腔管压迫。急诊胃镜检查还可以结合病理活检，明确病变性质，为进一步治疗提供依据，本组恶性肿瘤病人所占比例较高，尤其是老年病人中，急诊胃镜结合病理活检使病人得到了及时的手术治疗。此外，在急诊胃镜检查的同时可以行镜下止血治疗，这是其他检查方法无法做到的。
急诊胃镜检查上消化道出血的诊断率高，本组出血诊断阳性率为92.4%，与文献报道相似［2］，高于X线诊断［3］。本组资料显示，＜24 h与24～48 h病灶检出率相比有显著性差异（P＜0.01），＜24 h检查阳性病灶检出率显著高于25～48 h， ＜12 h与12～24 h病灶检出率比较差异虽无显著性，但也显示出＜12 h内检查的检出率较高。目前认为胃肠黏膜具有很强的再生修复能力，病变黏膜多在48小时内修复，随着检查时间的延长，阳性病灶检查率明显下降。所以我们认为只要病情许可，无明显禁忌症，经过合理的术前准备，镜检时间越早越好，可以显著提高病因检出率。
急诊胃镜的镜下止血效果也是令人满意的［4］，经过合理的镜下治疗，本组一次成功止血的总有效率93.8%，但不同时间治疗一次成功止血率无显著性差异（P＞0.05）。结合上述不同时间出血检出率有显著性差异，但止血效果不因早期检查治疗而下降，所以我们主张上消化道出血病人应行急诊胃镜检查治疗，有利于改善预后。同时，本组资料也显示出胃镜检查的一些缺陷，例如十二指肠病变、黏膜深部病变的检出率较低，黏膜血管病变的检出率也不如选择性动脉造影［5］，提示上消化道出血行急诊胃镜检查未发现病因，应进一步检查，以免误诊。
总之，急诊胃镜检查安全性好，早期病因确诊率高，有利于治疗方案的及时正确选择，胃镜下治疗安全有效，并发症少，值得临床推广应用。
参考文献
［1］姜骏，周伟雄，于钟.急诊胃镜在上消化道出血诊治中的应用［J］.岭南急诊医学杂志，2002，7（2）：110-111.
［2］张少虹.急诊内镜检查在上消化道出血的诊断和治疗中的应用（附81例报告）［J］.中国内镜杂志，2003，9（10）：83-84.
［3］李学锋，周明欢，向平，等.胃镜及钡餐检查在上消化道出血中的诊断分析［J］.中国内镜杂志，2002，8（1）：89.
［4］吴浪廷.急诊胃镜下止血治疗消化道溃疡出血30例临床分析［J］.右江医学，2001，29（5）：388.
［5］朱结辉，游箭，牟玮，等.选择性动脉造影和内镜检查对不明原因消化道出血诊断的对比研究［J］.重庆医学，2003，32（2）：207-310.