前列腺增生合并膀胱结石的腔内治疗

【关键词】 前列腺增生;膀胱结石;经尿道电切;气压弹道碎石

　2004年3月至2009年6月，我院采用经尿道膀胱镜下等离子电切术(TURP)联合气压弹道碎石治疗老年前列腺增生合并膀胱结石32例，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组32例，年龄65～89岁，平均72岁。临床表现为膀胱刺激症状和进行性加重的膀胱出口梗阻症状，其中11例反复并发尿潴留。所有患者术前均行超声、X线、血PSA、膀胱镜、肛门指检、KUB+IVP等检查，明确诊断为BPH合并膀胱结石，阴性结石2例，其余均为阳性结石。前列腺Ⅱ度增生10例，Ⅲ度增生19例，超过Ⅲ度增生3例。结石直径1.0～5.5cm，24例多发结石，3例并发单侧输尿管结石。术前国际前列腺症状评分(IPSS)平均27.2;生活质量(QOL)平均4.7;最大尿流率(Qmax)平均6.7ml/s。均排除神经性膀胱、前列腺癌和膀胱颈硬化等诊断。合并糖尿病10例，高血压17例，慢性支气管炎7例，慢性肾功能不全3例，合并两种以上疾病的9例。

　　1.2 治疗方法 硬脊联合麻醉，截石位，先用尿道探子扩张尿道，然后storzF26电切镜进入膀胱，了解前列腺增生情况和膀胱结石大小、数目。对于较小结石，可用碎石钳机械碎石，对于较大结石，用F89.5Wolf输尿管镜从电切镜鞘进入膀胱，用电切镜鞘作为进镜通道碎成0.5cm以下碎块，Ellik冲洗器冲出。并发输尿管结石，由膀胱镜鞘置入F8Wolf硬性输尿管镜，气压弹道碎石，将结石击碎，并留置双J管。前列腺采用等离子经尿道前列腺切除术，电切功率60～80W，术毕置入F20三腔气囊导尿管。术后生理盐水持续缓慢冲洗膀胱，转清后改为间断冲洗。常规应用抗生素和止血药1～3d，术后3～7d拔导尿管。

　　2 结果

　　所有患者均一次手术成功，手术时间60～190min，平均90min，出血量50～200ml，无一例输血，无膀胱穿孔、闭孔神经反射等严重并发症，无死亡病例。术后复查超声，膀胱无结石残留，清石率达100%。2例并发输尿管结石患者术后复查超声见双J管位置良好，输尿管结石排出干净。3～7d拔除导尿管后排尿通畅。1例术后尿路感染，4例短暂尿失禁，2例尿道膜部狭窄，经尿道扩张1～3次后治愈。术后随诊3个月～1年，IPSS由术前平均27.2下降到术后7.1，QOL由术前4.7下降到术后1.7，术后残余尿基本消失，Qmax由术前平均6.7ml/s提高至术后15.3ml/s。

　　3 讨论

　　前列腺增生(BPH)合并膀胱结石是泌尿外科常见疾病之一，其发病率随年龄增加而增高，其中并发膀胱结石的发生率为10%[1]。其形成的主要原因是由于下尿路梗阻引起的排尿不畅、残余尿过多，使尿中的颗粒物质发生沉淀，再加上感染等因素而最终形成结石。Kamal等[2]研究表明，异物长期存在于膀胱内，易导致膀胱结石。

　　BPH合并膀胱结石患者，以往治疗方法单一，仅主张行耻骨上膀胱切开取石，同时行前列腺摘除术，手术风险大、损伤严重，患者痛苦大，住院时间长，费用高[3]。现在，随着腔内技术日臻普及和成熟，BPH合并膀胱结石的治疗方法多样化[4]，国内外采用前列腺汽化电切，同期结合气压弹道碎石术、液电碎石术、机械碎石术、钬激光碎石术等微创方法治疗BPH并膀胱结石，均取得良好的效果。较传统的开放手术损伤小、痛苦小、恢复快、疗效确切。

　　气压弹道碎石是以作用力与反作用力的理论为基础，将压缩器产生的生压波作用于碎石装置手柄内的撞杆，使之高速运动撞击手柄上的治疗探针，从而使结石破碎。碎石过程基本无热，对周围组织不造成损害，且碎石效率高，对医务人员无害[5]。在去除结石后应同时清除导致尿液潴留而引起结石的因素，即下尿路梗阻，老年人表现为BPH。TURP已经成为治疗BPH的金标准[6]。本组患者经采用经尿道等离子电切术联合气压弹道碎石术治疗BPH合并膀胱结石，取得了良好的效果。

　　围手术期需注意：①术前充分掌握患者身体状况，调节血糖、血压在基本正常范围，抗感染，引流尿液，恢复肾功能。调节好心肺肝肾功能在最佳状态下手术;②术中严密监护心电和生命体征，观察患者变化，严格控制手术时间，特别是高龄高危患者，切割前列腺组织以达到排尿通畅为原则;③先处理膀胱结石，后处理前列腺。因为先处理结石，视野清楚，否则，电切后前列腺易出血，造成视野不清，小结石聚集在前列腺窝，不易排出。

　　总之，我们认为TURP联合气压弹道碎石是治疗BPH合并膀胱结石的安全有效方法之一，有效缩短手术时间，减少了出血量和创伤，防止和减少了并发症的发生，增加了手术安全性。具有风险创伤小、康复快，扩大手术适应证，使很多高龄高危患者也能接受治疗，并达到满意效果。值得临床推广。

参考文献

　[1]吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2004.1144.

　　[2]Kamal F， Clark AT， Lavallee LT， et al. Intravesical foreign body-induced bladder calculi resulting in obstructive renal failure [J]. Can Urol Aaaoc J， 2008， 2(5): 546-548.

　　[3]易东生. 输尿管镜气压弹道碎石328例报告[J]. 中国内镜杂志，2006，12(4)：432-433.

　　[4]石理华，庞自力，李辉，等. 腔内手术同期治疗良性前列腺增生合并膀胱结石[J]. 临床泌尿外科杂志，2006，21(12)：551-552.

　　[5]郭应禄. 腔内泌尿外科学[M]. 北京：人民军医出版社，1995.131.

　　[6]Varkarakis J， Bartsch G， Horninger W， et al. Longterm morbidity and mortality of transurethral prostatectomy: a 10year followup [J]. Prostate， 2004， 58(3): 248.