【摘要】 目的：分析重症颅脑损伤患者院内肺炎的特点，寻找有效的临床处理对策。方法：166例重症颅脑损伤患者进行痰细菌学检查;对格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale， GCS)等10个候选因素进行二项Logistic回归分析。结果：致病菌以耐药肺炎克雷伯菌(23.31%)、铜绿假单胞菌(22.56%)最多见;回归分析共有6个因素进入方程：GCS、应用广谱抗菌素、气管插管/切开、机械通气、重症监护室内住院时间及病区分布，OR值分别为5.309(P=0.028)、2.518(P=0.047)、3.841(P=0.009)、2.229(P=0.049)、1.832(P=0.045)、1.070(P=0.004)。结论：耐药革兰阴性菌感染比例增高; GCS、应用广谱抗菌素、气管插管/切开、机械通气、重症监护室内住院时间及病区分布诸因素与院内肺炎的发生相关;调整抗生素的应用策略，加强消毒、隔离等管理措施将有助于减小其影响。
【关键词】 颅脑损伤;医院内感染;肺炎
AbstractNFDEAObjective：To study the character of nosocomial pneumonia on severe brain trauma patients and find an effective consultation for clinic.Methods：Bacteriologic inspection of sputum was studied on 166 patients with severe brain trauma.Ten factors including Glasrow Coma Scale(GCS)were analysed by Logistic regression analysis.Results：23.31% of all infected cases were caused by pseudomonas aeruginosa， and 22.56% by bacillus pneumoniae.Six factors were selected in the equation—GCS， applying of broad-spectrum antibiotic， endotracheal intubation/tracheotomy， mechanical ventilation， NICU hospitalization and patient distribution， the OR values were 5.309(P=0.028)， 2.518(P=0.047)， 3.841(P=0.009)， 2.229(P=0.049)， 1.832(P=0.045)and 1.070(P=0.004)respectively.Conclusions：The ratio of persister of gram-positive bacterium of nosocomial pneumonia increases in severe brain trauma patients.The incidence of infection can be affected by these six factors.It is necessary to regulate the strategy by using antibiotic and reinforce the sterilization and isolation of NICU.
Key wordsNFDEAbrain trauma; nosocomial infection; pneumonia
医院内获得性肺炎是我国最常见的医院感染类型。重症颅脑损伤患者的患病率尤其高于其他患者群体;其致病菌的种类及耐药特点也在不断变化;创伤、昏迷、开颅手术、人工气道、机械通气、应用广谱抗菌素等均有可能是发生院内肺炎的重要因素，尤其在综合性ICU，这一问题更加严重[1，2]。我们通过对此类患者的感染特点进行分析，来寻找有效的临床处理对策。
1 临床资料
1.1 一般情况
我科1999年1月至2002年6月收治的重症颅脑损伤患者166例，男118例，女48例，年龄16～67岁;其中包括脑挫裂伤/颅内血肿126例、弥漫性脑损伤31例、其他9例;入院时格拉斯哥评分(GCS)6～8分者115例、3～5分者51例。
1.2 院内获得性肺炎的诊断标准
入院48 h后发病，出现咳嗽、咳痰，并符合下列标准之一者：A发热、肺部啰音或与入院时X线比较，显示新的炎性病变;B经筛选的痰液(涂片镜检扁平上皮细胞&<10个/低倍视野，白细胞&>25个/低倍视野或两者比例&<1∶2.5)，连续两次分离出相同病原菌;C肺炎并发胸腔积液经穿刺抽液分离到病原体;D细菌培养获得非污染菌;E呼吸道分泌物中检查到特殊病原体或有免疫学/组织病理学证据[3]。
1.3 细菌学检查
经鼻咽、口咽、气管插管或气管套管(气管切开)纤支镜检查，无菌操作下进行支气管肺泡灌洗(BAL)，采集痰液标本送涂片及培养，培养菌落计数≥103cfu/ml即可诊断。
1.4 统计学分析
应用SPSS10.0软件，进行二项Logistic回归分析。候选自变量(Xn)共10个：GCS、开颅手术、咳嗽反射、合并伤(胸部除外)、肝/肾功能、应用广谱抗菌素的时间、气管插管/切开、机械通气、神经外科重症监护室(NICU)住院时间及NICU内病区分布;其暴露水平的划分界限或单位依次为：6～8分/3～5分、是/否、有/无、有/无、正常/异常、天、有/无、是/否、天、一般重症区/特重监护区;筛选变量的P界值为0.05。
2 结果
2.1 院内肺炎的致病菌及敏感药物
共发生院内肺炎119例，患病率为71.69%;致病菌株及药敏试验结果见表1、表2。表1 重症颅脑损伤患者院内肺炎致病菌 表2 重症颅脑损伤患者药敏试验结果
2.2 院内肺炎的相关因素分析
共有6个因素进入方程：GCS、应用广谱抗菌素、气管插管/切开、机械通气、NICU内住院时间及病区分布，结果见表3。 表3 重症颅脑损伤患者院内肺炎的相关因素
3 讨论
3.1 重症颅脑损伤患者合并院内肺炎的趋势
医疗技术的发展、抗菌药物的广泛应用和易感人群结构的改变，使近几十年肺炎病原体的分布规律发生了明显改变。肺炎的病原体分布已出现了多元化和多极化的趋势[3]。因此，有必要研究各高危人群中感染的变化规律。严重的创伤、昏迷等一系列病理基础，使得重症颅脑损伤患者的感染率居高不下。有报道表明，下呼吸道感染占神经外科院内感染的37.4%，局于首位[4]。而在神经外科加强医疗病房(NSICU)内，这一比例更高达83.8%[5]。在我们的报告中，共发生院内肺炎119例，患病率为71.69%;而各科室总的院内肺炎患病率仅为7.4%[6]。因此，在研究院内肺炎时，我们应对重症颅脑损伤患者给予足够的重视。
3.2 革兰氏阴性菌感染比例增高
在全部院内感染患者中，下呼吸道感染常见菌为假单胞菌属15%、金黄色葡萄球菌14%、肺炎克雷伯菌14%[7];也有报道普通病房下呼吸道感染致病菌依次为铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌[8]。而我们在重症颅脑损伤患者中的调查结果则有所不同，如表1。肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌这两种革兰氏阴性杆菌所占比例高达45.87%，几乎每两名感染者中就有一名，这使我们在临床工作中不得不重视这两种致病菌。它们相应的药敏试验结果列于表2，其中超过2/3的常用抗菌素敏感率低于70%，多数以往疗效满意的头孢二代、三代抗菌素变得越来越不敏感，超过半数的铜绿假单胞菌株甚至对头孢吡肟等四代头孢菌素也不敏感。
3.3 院内肺炎的相关因素分析
3.3.1 患者自身基础条件
格拉斯哥昏迷分级可准确地反映患者的昏迷程度，是评价伤情的统一标准。我们将全部患者分为6～8分及3～5分两类，分别对应颅脑损伤的重型及特重型;通过方程得出，不同昏迷程度的OR值为5.309，即特重型患者发生院内肺炎的危险约为重型患者的5倍。这可能是由于昏迷程度较深的患者，其咳嗽反射减弱或消失，导致携带口咽部定居菌的分泌物吸入下呼吸道，同时，相应的体液和细胞免疫功能的下降及低氧血症、酸中毒等也削弱了肺部的防御能力，从而增大了感染的机会。而咳嗽反射这一因素没有进入方程，则可能是由于其暴露水平被划分为有/无，未能准确反映患者的真实状况。
3.3.2 治疗因素的影响
进入方程的治疗因素有应用广谱抗菌素、气管插管/切开及机械通气，相应的OR值分别为2.518、3.841和2.229;口咽部定居菌吸入是急性肺炎最主要的发病机理，正常人口咽部菌群包含多种致病菌，抗生素的应用等医疗干预使革兰氏阴性杆菌定居比例明显增加[3]， 具体的剂量-效应关系尚待进一步探讨;而后两种因素，虽然有充分的证据表明对院内肺炎有重要影响[9]， 但它们作为挽救生命必不可少的手段，无法人为地加以去除。
3.3.3 医疗环境因素的影响
我科除三个普通病房之外，另设一个NICU病房，后者又分为三个一般重症区和一个特重监护区。曾有人从ICU环境中分离出铜绿假单胞菌株，并且验证了与患者感染的病原菌具有同源性[9]。我们的分析提示了NICU病房及NICU内特重监护区环境对肺炎发病的影响，其危险度分别为1.832和1.070，低于患者自身因素及治疗因素，但仍有必要采取措施减小这类致病因素的威胁。
3.4 采取的对策
3.4.1 调整抗生素的应用策略
根据以上分析结果，我们提出：重症颅脑损伤患者的抗菌素应用可分为三个阶段。第一，院内肺炎尚未发生时：针对感染风险高的患者，在采取其他措施的同时，可以预防性地应用抗菌素，但不主张给予广谱抗菌素或联合应用抗菌素[10];第二，怀疑有院内肺炎，但证据不足时：根据快速痰涂片镜检，发现革兰氏阴性杆菌，可给予丁胺卡那、氧氟沙星等;对革兰氏阳性菌则给予氯霉素等药物进行经验性的治疗;第三，确定有院内肺炎时：一旦痰培养证实感染存在，应立即给予足量的敏感抗菌素。我们的试验结果表明，针对革兰氏阴性杆菌，亚胺培南和美罗培南敏感率较高。
3.4.2 加强NICU的护理管理
有实验表明，NICU环境中，包括氧气湿化瓶、输氧管表面、气管插管表面、床旁柜及洗涤池等处，以及医护人员的手上均有院内肺炎的致病菌存在[9]，说明了加强对各种导管及有关设备的消毒是防止NICU获得性感染不可疏漏的环节。作为护理人员，与重症颅脑损伤患者接触的机会是最多的，加强教育、完善规章制度对控制院内肺炎具有十分重要的意义。近年来，我院通过高密度的理论考试、操作抽考，使全体护理人员的素质明显得到提高。同时，相关病区的护士长也应加强管理，不但要注意一般重症区与特重监护区之间的隔离，还要注意特重监护区内患者之间的隔离，使用的器械及设备的消毒也应有所区别、有所侧重。
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