【关键词】 HELLP综合征；糖皮质激素；剖宫产
中图分类号 R714.25 文献标识码 B 文章编号 1008－2344(2010)03－0164－02
HELLP综合征是妊娠期高血压病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命[1]。HELLP综合征的发病率为0.2%～0.6%，多发生于重度妊娠期高血压病。在重度妊娠期高血压病中4%～16%的患者发生该病[2]。一旦发生HELLP综合征，孕妇病死率为3.4%～24.2%，围生儿死亡发生率为7.7%～60.0%[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在我院2006年7月至2009年9月收治的6 624例孕产妇中共有HELLP综合征患者13例，发生率0.196%。年龄22～39岁，平均29.15岁。孕28周前3例，其中1例死胎患者及家属自动出院放弃治疗，孕28～37周8例，孕37周以上3例。孕周为20＋3～39＋5周，平均31.9周，均为重度子痫前期，产前子痫3例，死胎1例；初产妇6个，经产妇7个。
1.2 临床表现 HELLP综合征的临床表现缺乏特异性，容易造成误诊，因此确诊主要根据相关的化验室检查，其中乳酸脱氢酶(LDH)是诊断早期溶血的敏感指标，肝酶升高以血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、LDH升高为主，其中AST和ALT升高最明显，LDH升高最早，多出现在血小板下降之前，一般ALT&>70U/L，LDH&>600U/L[4]，血清胆红素升高以间接胆红素升高，血小板&<100×109/L。本资料中消化道症状共5例，其中2例“右上腹痛”误诊“消化道疾病”，头晕、头痛2例，产前子痫3例，出血3例，临床症状缺乏特异性，主要表现为消化道症状，其中产前子痫比例高可能与我院为本地区急危重病患转诊医院有关。见表1。本资料中血小板计数：3例小于40×109/L。中度重贫血3例，HGB：65～86g/L。均有肝酶升高及LDH升高，总胆红素升高3例以间接胆红素升高为主，血肌酐、尿素氮升高2例：8.09～13.04 mmol/L，CREA 174～320 μmmol/L。见表2。本资料中重度子痫前期10例，血压160～210/110～130mmHg，尿蛋白(＋＋)～(＋＋＋)，水肿(＋＋)～(＋＋＋＋)，提示重度子痫前期应警惕合并HELLP综合征。
表1 13例HELLP综合征临床症状及其案例数量
症状 右上腹痛 恶心、呕吐 上腹不适 头晕、头痛 子痫 牙龈出血 血尿
案例数量 2 1 2 2 3 2 1
表2 13例HELLP综合征检验项目及结果
检验项目
(单位) ALT
(U/L) AST
(U/L) TBIL
(U/L) LDH
(U/L) PLT
(109/L) HGB
(g/L)
检验结果 73－764 53－865 21－39.6 550－4027 21－107 65－86
1.3 治疗方法 通过解痉(25%硫酸镁 30～40ml bid静脉滴注 应用至产后48 h停药)、降压(血压 ≥160/100mmHg应用硝苯地平10mg tid，必要时联合拉贝洛尔50mg＋生理盐水60ml静推泵根据血压调节)、镇静(地西泮5mg tid或肌内注射)、利尿(呋塞米20mg静推)、脱水降颅压(20%甘露醇125ml快速滴注) 、控制抽搐(主要应用25%硫酸镁10ml＋20%葡萄糖液20 ml单次缓慢静推予2g/h静脉滴注维持血药浓度)等积极治疗妊娠期高血压疾病，产前及产后使用地塞米松10mg静脉滴注，q12h，1～3d不等，或泼尼松龙40～250mg静脉滴注，每日1次，2～5d不等，肝功能异常者给予保肝治疗，血小板低于40×109/L输注单采同型血小板，重度贫血者输注同型滤白悬浮红细胞，输注新鲜冰冻血浆、低分子右旋糖苷改善凝血障碍。
2 结果
利凡诺引产1例(孕25＋4周)，普贝生药物引产2例(孕20＋3周、孕31＋2周)，缩宫素引产1例(孕33＋2周)，1例死胎患者及家属自动出院放弃治疗(孕24＋1周)，8例剖宫产终止妊娠，1例剖宫产后出现HELLP综合征，新生儿窒息5例，存活10例。产后血小板、转氨酶及胆红素均在2～5d内恢复正常，血肌酐尿素氮在产后2天内恢复正常，痊愈出院。本资料中剖宫产率达61.54%，且终止妊娠时平均孕周小，与患者病情重、宫颈条件差有关。
3 讨论
HELLP综合征治疗的关键是早诊断、早治疗、早期应用糖皮质激素、适当应用血制品、尽快终止妊娠，有利于提高治愈率。
3.1 治病原则 积极治疗妊娠期高血压疾病以解痉、镇静、降压、利尿、降颅压、控制抽搐等为治疗原则。
第3期林跃清等.13例HELLP综合征的诊治分析··
··沈 阳 医 学 院 学 报第12卷
3.2 糖皮质激素的应用 糖皮质激素应早期使用以促进胎儿肺成熟，保护细胞溶酶体，改善肝功能，降低乳酸脱氢酶、转氨酶，促进血小板生成，防止血小板继续下降，增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性，减少出血及渗血，并有抵抗自身免疫抗体的作用，减少沉淀物及疏通微循环。值得注意的是产前应用大量糖皮质激素应持续至产后，以防止血小板再聚集[5]。本资料中1例使用“甲基泼尼松龙250mg qd ×4”并逐渐减量至口服，最终停药。
3.3 血液制品的输注 根据症状、检验结果输注血液制品：血小板&<40×109/L或有出血时输注单采同型血小板以纠正凝血功能障碍，但预防性输注血小板并不能预防产后出血的发生。中重度贫血患者输注滤白浓缩红细胞。
3.4 血浆析出疗法 输注新鲜冰冻血浆，可去除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血液粘稠度，补充缺乏的血浆因子等。
3.5 产科处理
3.5.1 终止妊娠的时机 孕龄≥32周或胎肺成熟、胎儿宫内窘迫、病情恶化者应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠&<32周，胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理，延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。本资料中均在确诊后及时终止妊娠。
3.5.2 分娩方式 终止妊娠是阻断妊娠期高血压疾病发展的根本措施，剖宫产则是重要的分娩途径之一。虽然HELLP综合征不是剖宫产的指征，但由于剖宫产是治疗HELLP综合征的一种快速结束妊娠和改善病情的治疗方法，尤其对于未足月妊娠宫颈不成熟、母亲或胎儿病情严重或恶化、胎儿出现异常者，因此HELLP综合征患者分娩方式首选剖宫产[6]，HELLP综合征患者具有高剖宫产率。但对于孕周不足34周的患者，尽管通常情况下鼓励阴道分娩[7]，本资料中有2例(分别孕31＋2周、孕33＋2周)采用缩宫素及普贝生引产，阴道分娩。
3.5.3 麻醉选择 许多报道认为椎管内麻醉和全身麻醉均能安全用于剖宫产，新生儿Apgar评分无明显差异。而由于病情危急，血小板明显减少，全身麻醉是很多麻醉医师的首选，以避免椎管内血肿的风险[8]。但处理不当，可危及母婴情况，对血小板&>70×109/L[2]，近期内有明显的出血史，可行连续硬膜外麻醉[9]。本院6例选择连续硬膜外麻醉，术前纠正血小板至(69～107)×109/L，2例选择全身麻醉均为子痫患者。
HELLP综合征是重度妊高征的严重并发症，产妇及围产儿死亡率高，早期诊断，积极治疗妊娠期高血压，早期应用糖皮质激素，适当应用血制品，尽快终止妊娠，剖宫产为首选分娩方式，对于孕周不足34周的患者，鼓励阴道分娩，可有效降低围产儿孕产妇及围产儿死亡率，本资料中孕产妇死亡率为0%，围产儿死亡率23.08%，低于平均水平。
参考文献
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