作者：梁卫东 曹立海 杨春燕 杜晓健 曲家富
【关键词】 跟骨;骨折;糖尿病
跟骨关节内骨折占跟骨骨折的60%~70%[1]，距下关节骨折常伴有跟骰关节损伤，骨折移位。近年来，临床上大多采用开放复位钢板内固定治疗。合并糖尿病跟骨骨折的患者，由于病情的特殊性加之临床上有一些手术并发症未能很好的解决，内固定手术一直困扰着临床医生。我们采用切开复位异形钛板内固定治疗13例涉及跟骰关节的跟骨骨折合并糖尿病的患者疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2006-08—2008-12月唐山市第二医院收治的13例涉及跟骰关节跟骨骨折合并糖尿病的患者，男9例，女4例;年龄37~68岁，平均52岁;受伤原因:坠落伤5例，交通伤8例;骨折按Sanders分类[2]：SandersⅡ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例;骨折线均涉及跟骰关节移位&>2mm;均为闭合骨折。合并脊柱骨3例，踝关节骨折3例，心律失常2例。
1.2手术前血糖的监控
入院检查发现血糖增高后，即给予口服阿斯匹林，确诊糖尿病后给予胰岛素(诺和灵R或诺和灵30R)餐前皮下注射，同时给予改善下肢微循环的药物。根据血糖监测结果，随时需调整胰岛素剂量。若空腹血糖&<11.1mmol/L，常规给予胰岛素治疗：按0.5u/(kg·d)分2次给药，早8点使用总量的2/3，晚8点再给余下的1/3;若空腹血糖&>11.1mmol/L，给予强化胰岛素治疗：按0.8u/(kg·d)分三餐前及睡前给药;术前空腹血糖一般维持在7.8mmol/L以下。
1.3手术方法
采用硬膜外麻醉，采用跟骨外侧“L ”型切口，跨过跟骰关节至骰骨内侧。直接切到骨质，不要剥离皮下软组织，做骨膜下剥离。在切口组织瓣的尖端缝合两针丝线以牵拉皮瓣，不使用金属拉钩。切口要足够大，以便清楚暴露距下关节、跟骰关节，术中保护好足背外侧皮神经和腓骨长、短肌腱。掀起跟骨外侧壁，暴露骨折端，将跟骨丘部关节面复位。用巾钳钳夹跟骨结节处，向下牵拉，矫正跟骨内、外翻畸形，直视下观察关节面复位情况及，恢复跟骨的Bhlers角、Gissanes角。显露跟骰关节，恢复关节正常关系，用克氏针临时固定。用击打器挤压跟骨，恢复跟骨的宽度，选择合适的钛质钢板固定，拧入螺钉，去除克氏针。骨折端一般不植骨。
1.4术后处理
术后继续用胰岛素控制血糖，使血糖维持在8mmol/L以下，应用广谱抗生素5d，伤口及时换药，预防切口感染。术后抬高患肢，72h去引流。术后24h开始主动功能练习，早期进行踝足关节主动活动。应用改善血液循环的药物一周，8周内避免负重，8~11周部分负重，12周后负重活动。术后持续给予胰岛素皮下注射治疗，每3天检查一次空腹血糖和餐后2h血糖，根据结果调整胰岛素用量。将空腹血糖控制在8mmol/L，直至伤口愈合。术后持续应用胰岛素12周。
2结果
本组13例患者术后均获得随访。随访时间为11~15个月，平均12.4月。有1例患者术后拆线时伤口裂开，经换药治疗2 周后伤口愈合。有2例患者后期发生距下关节创伤性关节炎。所有患者术后均未发生皮肤坏死、深部感染等严重并发症。根据Maryland 足部评分系统[2]评分：优6例、良5例、可1例、差1例，优良率为84.6%。
3讨论
3.1糖尿病诊断标准及对骨折愈合的影响
糖尿病的诊断标准按照1999年WHO标准：有症状(多饮、多尿、多食、消瘦)者随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT试验2h血糖≥11.1mmol/L;无症状者上述血糖需2次证实。由于糖尿病患者的高血糖、高皮质醇血症，使得肾小管对钙的重吸收减少，导致骨质疏松，抑制胶原合成、新骨形成及钙吸收等因素而影响骨折愈合。另外，糖尿病患者一般都合并末梢神经、血管的病变，使得跟骨周围血运受到影响，从而影响跟骨手术后的愈合。
3.2涉及跟骰关节的跟骨骨折，临床上往往重视距下关节的复位固定，而忽略了跟骰关节的复位，往往遗留术后疼痛及活动受限[3]。根据术前跟骨X线片及跟骨CT观察，一般情况下跟骰关节移位方向为向外、向上方移位。对于手术治疗目前大多倾向于应用钛质跟骨专用钢板固定。俞光荣[4]等认为钢板可恢复膨出的外侧壁，通过固定跟骨前方的骰骨、后侧的跟骨结节和内侧的载距突，使塌陷的后关节面和破损的跟骨外侧壁通过钢板与前内侧骨折块的链接，获得有效而可靠的整体固定，使塌陷的跟骨得到有效的支撑。可塑性钛钢板具有组织相容性好、排斥反应少的特点，可根据需要弯曲、扭转，与跟骨紧密贴附。本组13例患者手术时均显露跟骰关节，并重点复位跟骰关节，复位后用克氏针临时固定，在钛钢板的最前面两孔打入螺钉完成跟骰关节的最终固定。术后拍片显示：骨折均达到解剖复位，未发生跟骰关节创伤性关节炎。其中预后差的1例患者是因为术后2周完全负重，距下关节再次移位所致。
3.3跟骨骨折属于高能量损伤，多为高处坠落后，跟骨受到直接暴力造成骨质的压缩。由于跟骨周围软组织少，血运欠佳，受伤时软组织损伤较重，造成手术切口并发症较高。特别是糖尿病患者，由于病情的特殊性，糖尿病患者的高血糖及由其继发的周围神经和血管病变也容易导致伤口感染，更增加了切口并发症的发生率，手术对跟骨周围软组织的剥离加重损伤了足跟部的血供。虽然手术应用外侧扩大“L”行切口，术中采用“不接触”技术[5]，保护皮瓣血运，但糖尿病病人一般机体抵抗能力低下，容易发生感染，从而增加了手术的难度和风险[6]。关于糖尿病患者骨折手术前，到底血糖应该控制在什么范围内才安全，目前骨科界观点并不一致：有学者主张手术前空腹血糖控制在8.3~8.9mmol/L，即可手术，大部分学者倾向于术前空腹血糖应该控制在5.6~8.4mmol/L。有研究表明：术前空腹血糖控制在7.0mmol/L、餐后2h血糖在9.0mmol/L以下，可以减少手术后酮症酸中毒、切口感染及不愈合的危险性[7]。本组病例均使用人体胰岛素皮下注射治疗，将空腹血糖控制在6.5~7.0mmol/L后再进行跟骨手术，术后未出现伤口感染及骨不愈合。
涉及跟骰关节的跟骨骨折合并糖尿病的患者，只要在围手术期及时、有效、持续地控制好血糖水平，术中注意保护足部软组织血运，微创操作，内固定手术可以安全进行。
参考文献
1Sander R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus\[J\].J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(2):225-250.
2Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operativetreatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed to-mography scan classification\[J\].Clin Orthop Relat Res，1993，(290):87-95.
3Langdon IJ，Kerr PS，Atkin RM.Fractures of the calcaneum:the anterolateral fragment\[J\].J Bone Jiont Surg(Br)，1994，76:303-305.
4俞光荣，燕晓燕.跟骨骨折治疗方法的选择\[J\].中华骨科杂志，2006，26(2)：134-140.
5Hart WJ，Coll P，A simple method of flap retration for calcaneal fracture fixation\[J\].Foot Ankle Surg，2005，11:117-119.
6卫建平.糖尿病合并骨折患者的健康教育\[J\].护理研究，2003，6(11):75.
7李小鑫，屈英晓，吕福润，等.老年糖尿病患者骨折围手术期处理的临床研究\[J\].实用骨科杂志，2009，15(6):469-471.