作者：张卫东 孙雪峰 李晓丽 王艳丽 高晓平
【摘要】 目的：探讨鼻内窥镜下腺样体切除术的治疗效果。方法：在鼻内窥镜下对74例腺样体肥大患者行手术治疗。手术方法为鼻内窥镜下先经口以腺样体刮匙行传统腺样体刮除术，然后在鼻内窥镜直视下观察是否有病变残留以及病变残留的大小和部位，对有病变残留的患儿，在内镜直视下应用电动微型吸切器经鼻腔或口腔切除腺样体残留组织等，麻醉采用全身麻醉。结果：术后随访6～18个月，74例患者鼻堵塞、张口呼吸、睡眠打鼾、耳闷、听力下降等症状消失，鼻咽粘膜光滑，无腺样体残留，鼻咽气道通畅，通气良好，无并发症出现，无症状复发。结论：鼻内窥镜下腺样体切除术，准确程度高、创伤小、操作简便，并发症、复发率低，是治疗腺样体肥大安全、有效的方法。
【关键词】 腺样体切除术;内窥镜检查;麻醉药/全身
腺样体肥大是儿童常见病，多发病，是引起儿童鼻阻塞、鼻窦炎、儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征、分泌性中耳炎的常见病因，若长期得不到治疗，可致颌面发育障碍及身体生长发育迟缓，形成特有的腺样体面容，甚至出现胸部发育畸形、心肺功能损伤等。彻底解决腺样体肥大最有效的办法是手术切除，因此，一经确诊宜尽早施行腺样体切除术[1]。我们采用经鼻内窥镜下腺样体切除术治疗儿童腺样体肥大74例，取得良好的效果，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2004-08—2009-12月就诊于河北北学院附属第二医院的74例患儿，男41例，女33例;年龄4～15岁，平均8岁;病程5个月至7年;伴扁桃腺肥大59例，患儿表现为不同程度的鼻堵塞、张口呼吸、睡眠打鼾、耳闷、听力下降等症状。其中3例既往有腺样体刮除手术史。所有患儿术前常规行咽部检查、鼻咽部X线侧位片、鼻内窥镜检查、纯音测听及声阻抗检查，了解腺样体大小及鼻咽气道狭窄情况，结果均显示腺样体肥大，阻塞鼻咽部，鼻咽腔相对狭窄。鼻咽软组织厚度12～18mm，鼻咽气道宽0～6mm。根据邹明舜提出的标准：以A表示鼻咽X线侧位片上腺样体的厚度，N表示鼻咽腔前后的厚度，以A/N&<0.6为腺样体大小正常，在0.6～0.7之间为中度肥大，大于0.7为病理性肥大。本组均大于0.6，确诊为腺样体肥大。听力学检查表现为不同程度的传音性聋，声阻抗呈B型或C型曲线。
1.2手术方法所有患儿均取平卧仰头位，采用常规气管插管，静脉复合全身麻醉，置入Davis开口器暴露口咽部，如合并扁桃腺肥大并有手术指征者先行扁桃腺切除术，彻底止血。合并分泌性中耳炎者视情况轻重行穿刺抽液或行鼓膜置管者6例。然后应用0.1‰肾上腺素棉片收缩鼻腔2次，0°或30°鼻内窥镜经鼻腔放入鼻咽部，窥视腺样体。根据腺样体大小及咽腔宽窄情况，选择合适大小的腺样体刮匙。在鼻内窥镜直视下将刮匙经口伸入鼻咽部，前端抵住鼻中隔后缘，尽可能将全部腺样体套入环内，经口刮出绝大部分腺样体组织，压迫止血后，将直或弯头电动微型吸切器经鼻或经口放入鼻咽部切除残存在鼻咽顶部、后鼻孔、咽鼓管圆枕周围的腺样体组织，切割吸除鼻咽顶后壁、咽隐窝和圆枕周围的腺样体组织时，注意勿损伤圆枕。腺样体完全切除后，压迫止血，活动性出血以电凝止血。然后在鼻内窥镜下检查，见后鼻孔完全暴露、双侧咽鼓管圆枕、咽隐窝显示清楚，鼻咽部通畅。
1.3术后处理术后卧床休息，用0.5%～1%呋麻滴鼻液滴鼻，2～4次/d，持续2～3d，术后常规抗感染治疗3～5d。所有患儿都随访6～18个月。
1.4手术效果评价观察患儿手术前后症状改善程度，并做出治疗效果评价。
2结果
术后1个月所有患儿张口呼吸、打鼾症状消失，听力改善。行鼻内窥镜检查，见鼻咽部粘膜光滑，少数患儿鼻咽部有轻度瘢痕;咽鼓管口区无瘢痕，无腺样体残留。随访6～18个月。74例患儿术后均无继发出血、腺样体残留、咽鼓管或软腭损伤等。
3讨论
腺样体是儿童时期重要的免疫器官，位于鼻咽顶与后壁交界处，正常生理情况下，6～7岁发育最大，10岁以后逐渐萎缩，成人则基本消失。腺样体肥大是儿童常见疾病，小儿腺样体肥大与睡眠呼吸障碍、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、中炎等的发生发展有密切的关系[2]。腺样体过度肥大可以阻塞鼻咽部，影响鼻腔、鼻窦的正常引流，导致分泌物停滞及潜在的感染;国内、外研究均表明单纯手术切除肥大的腺样体，部分儿童慢性鼻窦炎可以不治而愈[3]。传统腺样体切除术采用全身麻醉或局部麻醉经口以腺样体刮匙刮除腺样体，因腺样体部位深在，这一过程为非直视下的操作，往往凭术者的触诊感觉，常造成腺样体基底部残留，尤其咽鼓管周围腺样体及突入后鼻孔的腺样体组织常被遗漏，致手术失败。若损伤咽鼓管圆枕则术后可致咽鼓管咽口瘢痕闭锁，导致难治性分泌性中耳炎，或原有的分泌性中耳炎经久不愈。近年来随着内窥镜鼻窦手术的开展和电动微型吸切器广泛应用，为腺样体切除提供了理想的手术器械[4-5]。Yanagisawa等首先报道了对腺样体肥大患者施行经鼻内窥镜腺样体切除术，Parsons等报道用电动微型吸切器经鼻内窥镜切除腺样体组织取得了较好疗效。国内不少学者也进行了大量的经鼻内窥镜下腺样体切除术，及内镜辅助经口腺样体切除术，均取得较好的效果。内镜下微型电动切割显微操作的特点及技术优势：①内镜显示系统让手术由盲目变成清晰明视，无传统操作的盲目性，鼻内窥镜显示系统具有高分辨率、图像清晰、多角度直接观察的优点。鼻咽部的结构及腺样体增生肥大程度在鼻内窥镜下清晰可见，并可保证手术切除腺样体的过程及止血过程均在直视下操作。②电动微型吸切器有各种切割刀头供手术选择，切除组织操作迅速，可准确的切除腺样体组织，尤其在处理因腺样体肥大阻塞后鼻孔及咽鼓管圆枕处的腺样体组织时，可完整切除肥大的腺样体，减少周围组织的损伤[6]，较好地避免损伤鼻咽部其他结构，同时在切割病变软组织时，也将创面的出血吸净，缩短手术时间，具有切割准确、操作容易、手术安全、使用方便的特点，故尤其适合于腺样体等深在部位的操作。③鉴于儿童的鼻腔、鼻窦处于生长发育中，鼻腔狭窄，黏膜娇嫩，术后易发生粘连，经鼻腔操作时难免会引起鼻腔局部损伤及术后鼻腔粘连的发生，我们体会根据鼻腔情况选择不同手术进路，如经口径路或利用2.7mm鼻内窥镜经鼻径路，术中操作轻柔，均可减少手术并发症的发生。
鼻内窥镜下多径路腺样体切除术，能准确彻底切除腺样体而不损伤腺样体周围组织，手术迅速，并发症少，是治疗腺样体肥大安全、有效的方法，同时还可以通过摄像显示系统进行教学及资料的保存[7]，具有较好的临床应用价值，值得推广使用。
参考文献
1黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学\[M\].北京：人民出版社，2006.348-349.
2杨军，李晓波.单纯腺样体切除治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征\[J\].右江医学，2008，36(3)：331.
3安云芳，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学\[M\].北京：人民出版社，2006.348-349.
4江青山，赵长青.儿童鼻内镜外科相关问题的探讨\[J\].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2010，25(2)：86.
5李界，赵进，梅显伟.鼻内镜下电动切割器行腺样体切除术\[J\].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11(2)：105.
6魏琳琦，陶晋策.鼻内镜下动力系统切除肥大腺样体\[J\].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(10)：466-467.
7李瑾.鼻内镜下腺样体切除术\[J\].中国现代医生，2009，11：113-116.