【摘要】 目的：修复损毁的掌指关节、改善患手外形、重建患手功能。方法：采用带血管足跖趾关节移植再造手掌指关节，进行血管吻合，重建损毁的掌指关节。结果：本组共11例患者，16只掌指关节移植，一期治愈8例11关节。二期愈合3例5关节，总治愈率100%。结论：HTSS手术适应症的选择和手术方案设计以及术后功能锻炼对术后患手功能恢复非常关键。
【关键词】 手;外伤;掌指关节;足;跖趾关节;移植
【ABSTRACT】Objective:To repair damaged palm knuckle，improve the hand shape and reconstrct hand function.Methods:Transplanting foot joint with blood vessel to restore palm knuckle was adopted，and the blood vessel must be tallied in rebuilding damaged palm knuckle.Results:In 11 cases，16 digital joints underwent transplantation，11 palm knuckles in 8 case cured in the first period and 5 palm knuckles in 3 patients were healed in the second period.The total cure rate was 100%.Conclusion:The surgery choice design and technique as well as function exercise are crucial for hand function restoration of patients.
【KEY WORDS】Hand，Trauma，Metacarpophalangeal joint，Foot，Metatarsophalangeal joint，Transplantation
手掌指关节外伤导致部分毁损毁后应用足跖趾关节移植进行再造，已在许多医院开展。我们进行11例共16掌指关节再造，恢复患手功能，取得满意疗效，介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2006—2010年张家口煤机医院共进行11例16掌指关节再造，男9 例13掌指关节，女2例3掌指关节;年龄18～65岁，平均36.8岁。致伤原因:压轧伤6 掌指关节，电锯切割伤7掌指关节，撕脱伤3掌指关节。离断损毁部位:第一掌指关节2例，第二掌指关节7例，第三掌指关节4例，第四掌指关节1例，第五掌指关节2例。
1.2手术方法
在臂丛阻滞加硬膜外麻醉下行足跖趾关节移植再造手掌指关节术，同时再造3掌指关节1例，再造2掌指关节3例，再造1掌指关节7例。供趾选择:第2足跖趾关节12例，第3跖趾关节4例，均为单独切取。根据优势侧动脉相吻合的原则，在选择供趾时，若为食、中指掌指关节缺损，则选择对侧第2或3足趾跖趾关节移植进行再造，而环、小指掌指关节缺损则选择同侧足跖趾关节，多指掌指关节毁损时，根据情况进行相应搭配。血供重建一般采用挠动脉—足背动脉吻合以及头静脉—大隐静脉吻合双侧趾底固有动脉—手指固有动脉，足背动脉伴行静脉—桡动脉伴行静脉或手背浅静脉吻合的方式。肌腱吻合需要重建掌腱膜滑车及A2滑车。若受区指背皮肤挫伤，为了保持骨骼长度和手术成功，可将挫伤区皮肤切除，在切取足跖趾关节时携带一小块足背舌形皮瓣，移至受区后既可覆盖创面，又因静脉口径增粗利于吻合，同时有利于观察吻合血管的通畅性。
2结果
图1术前X光片图2术后X光片图3术后手外形再造手指掌指关节全部成活，随访时间6 个月~3 年。本组优8例11掌指关节，良3例5 掌指关节。典型病例图片(图1—图3)：病案号A0001717
3讨论
3.1足跖趾关节与手指掌指关节的比较解剖
足跖趾关节与手指掌指关节解剖既相似又有差别。足跖趾关节的跖侧皮下堆积有过多的脂肪，该部位背跖径显著大于趾体部背跖径，而手指指体和掌指关节部矢状径相差不大。在静息状态下，手指两个跖趾关节和掌指关节均呈稍屈曲位，而足趾的跖趾关节呈过伸位，两趾间关节则呈屈曲状。从骨关节构造上看，跖趾关节的活动度只有35°～40°，而掌指关节可达70°～110°。跖趾关节的总活动度小于掌指关节和指间关节，然其最大区别在于，前者的背伸幅度比跖屈幅度大，后两者只能向掌屈而不能过伸。从内部结构上看，第2、3 足趾趾底动脉的优势侧为胫侧，而食、中指的优势动脉在尺侧，环、小指在桡侧。掌握足趾与手指的解剖学异同点，对于制定手术方案和分析预后有重要意义。
3.2手术适应症与再造时机
手术适应症应尽量选择锐器离断伤，创缘两边血管神经损伤程度小，吻合难度不大，出现并发症的几率小，成活率高;钝器损毁伤对创缘周围组织破坏较大，手术难度高，出现并发症几率大，本组压轧、撕脱伤共9掌指关节中，术后出现血管危象3例，经2次手术探查血管疏通后成活，电锯伤7掌指关节再造术均一期成活。再造时机尽量选择急诊手术。因为选择择期先要保证残存的远端伤指血供存活，还要封闭近端创面，为二期再造增添困难，本组病例10例为急诊再造，1例为伤后4个月二次手术。
3.3骨与关节重建
需通过以下方式重建掌指关节，切取供趾时带有完好的跖趾关节，移至受区后将关节近端即跖骨头向背侧翻转180，用骨刀切削其跖侧面至渗血，然后与受区掌骨残端固定，这样可使重建的掌指关节在伸直位时，只能掌屈而不能过伸，更符合手指的生理解剖。
3.4功能锻炼
术后3~4周，在医生的指导下进行重建掌指关节的被动屈伸功能锻炼，4周以后进行重建掌指关节的主动屈伸功能锻炼。锻炼时间过早有可能对吻合血管、肌腱产生影响，时间过晚则可能出现肌腱、关节囊粘连影响屈伸功能。
参考文献
1范启申，王成琪，周建国，等.足趾移植再造手指464 例\[J\].中华显微外科杂志，1997，20(3):186-188.
2顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等.足趾移植术中血管变异及处理\[J\].解剖学通报，1982，5(4):29-31.
3Tamai S.Twenty years experience of limb replantation review of 293 upper extremities implants\[J\].J Hand Surg，1982，7:549-559.
4徐达传主编.手功能修复重建外科解剖学\[M\].北京:人民卫生出版社，1996.188-199.
5裴国献.足趾关节移植重建手指关节有关问题的探讨与对策\[J\].中华骨科杂志，1999，19(1):46-49.
6Dellon AL.Sensory recovery in replanted digits and trans-planted toes:a review\[J\].J Reconstr Microsurg，1986，9:123-129.