下肢动脉闭塞性病变介入治疗的近期疗效观察

　　作者：秦永林，邓刚，郭金和，何仕诚，方文，朱光宇，滕皋军

【摘要】 目的：采用介入球囊扩张成形结合支架植入治疗下肢动脉完全闭塞性病变，并观察治疗的可行性和近期疗效。方法：2007年1月至2008年1月我科收治的下肢动脉闭塞性病变患者18例，采用常规或者内膜下成形技术对完全闭塞性病变进行扩张，根据扩张后病变变化选择性使用支架植入。观察术中及术后并发症的发生率、技术有效率和临床有效率，通过随访，判断治疗的初始通畅率、救肢率和生存率。结果：18例患者早期技术性的并发症1例（5.6%），为穿刺部位假性动脉瘤。动脉闭塞性病变再通的技术有效率髂、股、腘动脉为11/12，胫前动脉为6/14，胫后动脉为9/16，腓动脉为4/11，总的技术有效率为30/53，临床有效率为17/18。髂股段再通后支架植入16枚。术后平均住院时间8 d。术后6个月初始通畅率、救肢率和生存率分别为27/30、16/18和17/18。结论：对于下肢动脉完全闭塞性病变的患者，采用介入方法治疗的技术有效率与病变部位有关，可以达到理想的救肢率和生存率，操作死亡率和并发症的发生率都比较低，是一可用的、安全的、有效的治疗方法。

【关键词】 下肢动脉闭塞性病变； 支架； 经皮球囊血管成形术

下肢动脉闭塞性病变常常导致肢体的血液供需不平衡，使患者面临截肢风险，需要及早进行再血管化治疗。这类患者下肢动脉病变范围广泛、病变程度严重，使得外科手术治疗的死亡率明显增加［1］。而经皮腔内血管成形术除了具有创伤小、并发症少等优点外，在救肢率方面与外科血管旁路已经具有了明确的可比性［2］。随着人口老龄化，特别是糖尿病患者的不断增加，使得下肢动脉病变的患者中有10%～20%将面临威胁肢体生存的重症缺血［3］。作者对应用经皮球囊血管成形术（PTA）结合支架成形治疗闭塞性下肢动脉病变的短期通畅率及症状缓解情况进行观察，评估其有效性和近期疗效。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象

　　2007年1月至2008年1月我科收治的下肢动脉完全闭塞性病变的患者18例，治疗对象均首选病变较重一侧的肢体，所以18例患者共治疗肢体18条。患者平均年龄68岁（49～90岁），男性7例，女性11例；其中Fontaine分级Ⅲ级9例（50%），包括4例糖尿病患者；Ⅳ级9例（50%），其中5例合并有糖尿病。所有患者中90%以上同时合并有冠心病和高血压，总的糖尿病发生率为50%；术前CT血管造影（CTA）检查有5例（27.8%）存在不同程度单侧或者双侧肾动脉狭窄，此类患者术前均测定肾小球滤过率，在围手术期注重水化，术中尽可能减少造影剂的用量。术前CTA检查，所有患者均存在不同程度的双下肢硬化病变，并且至少存在1处闭塞性病变。

　　1.2 治疗方法

　　所有治疗均在数字减影血管造影（DSA）手术室进行。局部麻醉后，4例髂动脉病变行双侧逆行穿刺，其余部位病变均为同侧顺行穿刺。穿刺成功后，置入5～8 F导鞘；股以下动脉闭塞经导鞘行远端动脉DSA检查，髂动脉闭塞经对侧导鞘采用5 F猪尾造影导管在腹主动脉分叉处行患肢远端DSA检查，记录病变的部位、范围。根据病变部位和范围，先采用5 F Cobra超滑导管或者per导管，在超滑导丝（0.014～0.035 inch）辅助下越过闭塞段；对于常规方法难以通过者，采用0.035 inch超滑导丝(Terumo Co.，Tokyo，Japan)在导管辅助下行内膜下成形术。导丝越过闭塞段后，使用不同直径（2～8 mm）和长度（4～12 cm）的球囊（Invatec Co.，Roncadelle，Italy和Boston Co.，Verviers，Belgium）对闭塞段进行扩张。膝以上病变在扩张后若残余狭窄大于30%者可反复扩张；最终残余狭窄&>30%或者有影响血流的夹层存在时行支架（Invatec Co.，Roncadelle，Italy）植入，膝以下动脉病变尽可能一次成形，避免反复扩张导致的动脉痉挛。

　　1.3 术中、术后抗凝

　　在导丝越过闭塞段后进行抗凝：首剂静脉推注肝素钠80 U·kg-1，随后每小时补充18 U·kg-1，不必检测活化的凝血酶时间。对于术中植入支架或者远端动脉痉挛后，注射利多卡因或者罂粟碱效果不佳者保留导鞘，术后经鞘管持续泵入肝素，维持活化的部分凝血酶原时间为正常的1.7～2.0倍，持续48 h后DSA复查。拔除导鞘后皮下注射低分子肝素5 000 U·（12 h）-1，同时口服华法林，重叠至国际标准化比值到2～3，维持6个月；终身给予抗血小板治疗。

　　1.4 术后随访

　　术后随访6～12个月，平均9.8个月；术后6个月行CTA检查，判断治疗的初始通畅率、救肢率和生存率；技术有效率定义为球囊扩张或者支架植入后残余狭窄&<30%，并且无严重并发症；临床有效率为静息痛缓解6个月以上、溃疡愈合或者干燥结痂、坏疽的患趾疼痛消失；救肢的定义为：（1）没有大范围的截肢；（2）无法避免的截趾或者经跖骨截肢，切口愈合良好；（3）缺血性溃疡完全愈合。

2 结　　果

　　18条肢体中4例存在髂动脉闭塞性病变，7例存在股、腘动脉闭塞性病变，1例患者因同时存在髂、股动脉闭塞性病变，在1周内分两期手术完成，先处理髂动脉病变，3 d后处理同侧股动脉的闭塞性病变。14例存在胫前动脉闭塞性病变，16例存在胫后动脉闭塞性病变，11例存在腓动脉闭塞性病变，部分患者存在多处动脉闭塞性病变，总的闭塞性病变有53处。早期技术性的并发症1例（5.6%），为穿刺点假性动脉瘤，行手术治疗；后期使用血管封合器后未再出现类似并发症。

　　病变部位不同，其技术有效率存在较大差异：对于髂、股、腘动脉的闭塞性病变，6例闭塞性病变使用常规技术、5例采用内膜下成形术获得成功，总的技术有效率为11/12；其它动脉闭塞性病变技术有效率胫前动脉为6/14、胫后动脉为9/16、腓动脉为4/11，总的技术有效率为30/53。

　　9例静息痛患者术后疼痛完全缓解；3例足部溃疡患者术后2个月内溃疡病灶完全愈合；3例足趾坏疽清创换药3周后行截趾术，1例前脚掌坏疽患者行踝以下截足术，术后切口愈合良好；所有患者术后3个月内无死亡病例，2例足跟溃疡患者5个月后再次出现足跟坏疽，其中1例为髂动脉闭塞未开通者，行膝关节以上截肢，1例死于心功能衰竭，临床有效率为17/18。术后平均住院时间8 d。

　　髂、股、腘动脉闭塞性病变再通后，11例闭塞性病变在髂动脉植入支架6枚，股动脉植入支架9枚；腘及以下动脉无支架植入。术后6个月复查CTA，初始通畅率、救肢率和生存率分别为27/30、16/18和17/18。

3 讨　　论

　　随着人口老龄化，下肢动脉闭塞性病变无论在病变复杂程度还是合并症上，都给治疗方案的选择带来了压力，特别是对于存在腘动脉以下动脉闭塞的患者。动脉闭塞性病变未行血运重建的患者每年截肢的发生率约为10％［4］，所以对下肢动脉闭塞性病变必须尽早实施治疗，以恢复肢体远端血供。长期以来，传统的旁路转流术是治疗下肢动脉狭窄闭塞性病变主要方法，但创伤大，并发症多，而且膝以下动脉旁路手术的远期通畅率也并不理想［1］。PTA治疗下肢动脉缺血，早期由于技术条件的限制，也仅能扩张近端病变，腘动脉以下的病变很少为PTA的指征［5］。但是，随着技术水平的提高，介入治疗用器械和技术的不断改进，对于腘动脉以上病变，PTA的治疗地位已经逐步确立。而对于腘动脉以下的病变，尽管目前还没有关于手术和介入治疗的随机临床对照研究，但是随着小截面长球囊的问世，越来越多的动脉闭塞性病变患者开始接受PTA介入治疗。

　　在本组研究中，所有的患者均存在不同程度的腘以下动脉闭塞性病变，部分患者甚至同时存在3支动脉不同程度的闭塞；腹股沟以下动脉病变的平均长度在5 cm以上，最长可达到14.8 cm。早期的PTA球囊无论在直径还是长度上，都无法满足对腘以下动脉的有效成形；而对于腘动脉以上病变，也很难达到一次成形。随着腔内治疗器械的不断改进，目前有直径1.5～8 mm、长度8～12 cm的球囊可供选择，而不同规格长球囊的出现，使得长节段病变的一次成形成为可能，有效避免短球囊分段扩张产生的大量细小夹层。

　　PTA治疗动脉闭塞性病变的技术有效率与病变部位密切相关：对于股、腘动脉的闭塞性病变，总的技术有效率为11/12，与国外报道的90%［6］类似；而对于腘以下动脉的闭塞性病变，技术有效率明显低于股、腘动脉，使得总的技术有效率降为30/53。尽管腘以下闭塞性动脉病变再通的有效率较低，但是治疗中发现，只要开通1条直通足部的供血动脉，术后症状即可明显改善。在1例腘以下动脉完全闭塞的患者，尽管术中仅仅开通了胫前动脉，术后患者行截趾术后切口愈合良好。

　　所有静息痛患者术后疼痛均有明显缓解，1例髂动脉未开通者除外；浅表溃疡均能在2个月内愈合；坏疽病例在换药3周后均行手术治疗，但是3个月内没有出现踝关节以上截肢的病例，也没有需要行旁路手术救肢的病例。Faglia等［7］收治564例重症肢体缺血患者中有74.5%行PTA，其中6例PTA术后30 d内行膝以上截肢。本组PTA治疗的临床有效率为94.4％(17/18)，与国外报道的初始临床有效率93%［8］相比大致相当。本研究早期并发症的发生率为5.6%，30 d内无手术相关死亡率，优于国外早期并发症发生率19%的报道［9］，后期使用血管封合器后没有出现类似并发症。国外报道重症肢体缺血患者的1年死亡率为20%～27%［1011］。本组1例早期病例术后5个月时再次出现足跟部溃烂，随即因心力衰竭转入CCU救治，1周后死于心衰。

　　对于PTA术中支架的使用，有文献表明，对于短段的股浅动脉病变，支架成形可以提高远期通畅率［1213］。而不同类型的支架，不管是球囊扩张支架还是自扩张支架，对病变再狭窄和支架远期通畅率无明显影响［14］。本研究中4例髂动脉病变均行支架植入，共6枚；股浅动脉闭塞性病变6例共植入支架9枚；所有内膜下成形的病变均有支架植入；腘动脉及以下病变无支架植入。1例股浅动脉支架在随访期4个月时闭塞，其余均保持通畅。

　　术后随访的报道各家不一。Eskelinen等［15］2005年报道12个月的总初始通畅率、救肢率和生存率分别是47%、92%和76%。Wahlgren等［16］2004年报道1年初始和累积通畅率分别为81%和86%，而且狭窄长度小于2 cm和大于等于2 cm病变的通畅率无差异。本组术后6个月复查CTA，18例患者再通的30处病变中，1例股浅动脉再次闭塞、2例腘以下动脉再次闭塞，初始通畅率为27/30，救肢率和生存率分别为16/18和17/18。尽管随访效果良好，但是由于完全闭塞性病变再通后随访时间尚短，缺乏更长时间的随访数据进行对比。在随访过程中我们发现，部分患者虽然术后再次出现狭窄，但是并没有出现相应的临床症状，使得救肢率高于初始通畅率。

　　总之，对于闭塞性病变，PTA后的初始技术和临床有效率都很高，操作死亡率和并发症的发生率都比较低。从短期结果来看，6个月的救肢率17/18，对于部分老年患者，由于其主要死亡原因并不是下肢动脉病变［7］，治疗的目的主要是救肢和缓解症状，而不是其维持远期通畅率，所以，PTA可能会成为治疗完全闭塞性病变的首选手段。

参考文献

［1］FINLAYSON E V，BIRKMEYER J D.Operative mortality with elective surgery in older adults［J］.Eff Clin Pract，2001，4(4):172177.

［2］ADAM D J，BEARD J D，CLEVELAND T，et al.BASIL trial participants.Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL):multicentre，randomised controlled trial［J］.Lancet，2005，366(9501):19251934.

［3］CRIQUI M H，DENENBERG J O，LANGER R D，et al.The epidemiology of peripheral arterial disease:importance of identifying the population at risk［J］.Vasc Med，1997，2(3):221226.

［4］LIOUPIS C.The role of distal arterial reconstruction in patients with diabetic foot ischemia［J］.Int J Low Extrem Wounds，2005，4(1)：4549．

［5］陈福真.下肢慢性动脉缺血疾病的腔内血管外科治疗［J］.临床外科杂志，2004，12(8):457458.

［6］LAXDAL E，JENSSEN G L，PEDERSEN G，et al.Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2003，25(6):578582.

［7］FAGLIA E，CLERICI G，CLERISSI J，et al.Early and fiveyear amputation and survival rate of diabetic patients with critical limb ischemia:data of a cohort study of 564 patients［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32(5):484490.

［8］KUDO T，CHANDRA F A，AHN S S.The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia:a 10year experience［J］.J Vasc Surg，2005，41(3):423435.

［9］SALAS C A，ADAM D J，PAPAVASSILIOU V G，et al.Percutaneous transluminal angioplasty for critical limb ischaemia in octogenarians and nonagenarians［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2004，28(2):142145.

［10］BALMER H，MAHLER F，DO D D，et al.Balloon angioplasty in chronic critical limb ischemia:factors affecting clinical and angiographic outcome［J］.J Endovasc Ther，2002，9(4):403410.

［11］BAILEY C M，SAHA S，MAGEE T R，et al.A 1 year prospective study of management and outcome of patients presenting with critical lower limb ischaemia［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2003，25(2):131134.

［12］HENRY M，AMOR M，ETHEVENOT G，et al.Palmaz stent placement in iliac and femoropopliteal arteries:primary and secondary patency in 310 patients with 24 year followup［J］.Radiology，1995，197(1):167174．

［13］BERGERON P，PINOT J J，POYEN V，et al.Longterm results with the Palmaz stent in the superficial femoral artery［J］.J Endovasc Surg，1995，2(2):161167.

［14］GRAY B H，SULLIVAN T M，CHILDS M B，et al.High incidence of restenosis/reocclusion of stents in the percutaneous treatment of longsegment superficial femoral artery disease after suboptimal angioplasty［J］.J Vasc Surg，1997，25(1):7483.

［15］ESKELINEN E，ALBACK A，ROTH W D，et al.Infrainguinal percutaneous transluminal angioplasty for limb salvage:a retrospective analysis in a single center［J］.Acta Radiol，2005，46(2):155162.

［16］WAHLGREN C M，KALIN B，LUND K，et al.Longterm outcome of infrainguinal percutaneous transluminal angioplasty［J］.J Endovasc Ther，2004，11(3):287293.