【摘要】 目的：探讨痔上粘膜环型切除术(PPH)与外剥内扎术(MMH)治疗重度(Ⅲ°、Ⅳ°)痔疮的临床疗效。方法：112例Ⅲ°、Ⅳ°痔疮患者，男72例，女40例，随机分为PPH组和MMH组，68例经PPH治疗，44例经MMH治疗。结果:在术中出血、尿潴留及复发率方面PPH组与MMH组差异无统计学意义(P&>0.05)。而在手术历时、术后疼痛、住院天数、患者满意率、便后出血、肛门狭窄及肛门失禁方面PPH组明显优于MMH组(P&<0.01)。结论：PPH治疗重度痔疮具有手术历时短、术后疼痛轻、患者满意率高及并发症少等优点，它是治疗重度痔疮值得临床推广的一种方法。
【关键词】 痔上粘膜环型切除术;外剥内扎术;痔
【ABSTRACT】Objective:To explore the clinical efficacy of the procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)and the Milligan-Morgan hemorrhoids(MMH)in treating severe(Ⅲ、Ⅳ degrees)hemorrhoids.Methods:112 patients from January 2006 to October 2009，including male 72 cases and female 40 cases were pided into PPH and MMH groups randomly，68 cases were treated with PPH and 44 cases were treated with MMH.Results:In the bleeding，urine retention，and recurrence rates for PPH group and the MMH group there was not statistically significant(P&>0.05).However，In the operative time，post-operative pain，time of hospitalization，patient satisfaction，bleeding，anal structure and incontinence，they were significantly better than that of MMH group(P&<0.01).Conclusion:For usage of PPH to treat severe hemorrhoids，the operative time is shorter，postoperative pain is light and patient satisfaction is high.
【KEY WORDS】Procedure for prolapse and hemorrhoids，Milligan-morgan hemorrhoids，Hemorrhoids
对于重度痔疮(Ⅲ°、Ⅳ°)目前临床上仍以手术治疗为主要手段，我们开展了Longo[1]手术(吻合器痔上黏膜环形切除肛垫悬吊术，亦称PPH手术)，至今已治疗重度痔疮(Ⅲ°、Ⅳ°)112例，取得良好的临床效果，现将临床结果、手术操作、术后处理及并发症等报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2006-03—2009-10月因重度痔疮就诊的112例患者，其中男性72例，女性40例;年龄为32~67岁，平均(39.32±5.64)岁。内痔的分度按照中华医学会外科学分会肛肠外科学组2002-09月修订《痔诊治暂行标准》进行分型，Ⅲ°79例、Ⅳ°33例。所有患者均伴有不同程度的粘膜脱出，其中伴有静脉曲张及血栓形成102例，所有患者均需要手术治疗。该组患者就诊症状以肛门部肿物脱出、反复大便出血、肛门疼痛，不同程度经过药物保守治疗无效而住院。其中采取PPH术治疗68例，男性46例，女性22例，年龄32~65岁，平均(36.43±4.31)岁;经传统MMH手术治疗44例，男性26例，女性18例，年龄35~67岁，平均(37.45±5.31)岁。
1.2手术方法
1.2.1器械采用苏州法兰克曼医疗器械总厂生产的34mm圆形痔吻合器(HJZ34)，肛镜，肛镜内衬，荷包引导器，线钩。
1.2.2手术方法PPH组：取截石位，在腰麻及鞍麻下，使肛门充分松弛后，用二把无创伤钳在5、7、11点位夹住肛管环，轻轻外牵，将肛镜和肛镜内衬组合插入肛管内，取出肛镜内衬，松开无创钳，在3、7、11点位各缝合固定一针，以固定肛镜，拔出肛镜内衬后通过透明肛镜，可以看见齿状线判断缝荷包的高低。将荷包引导器通过透明肛镜插入，从荷包引导器的缺口中可见到脱垂的粘膜，在距齿状线上3~4cm处用2-0 丝线缝合，通过旋转荷包引导器的缺口，对称地缝合一圈，注意不可漏针及跳针，否则可造成吻合不完整。缝合后在初进针相对应部位，另行缝合一针，使牵拉荷包时脱垂面可以对称，吻合环均衡。缝合的深度不能穿透肠壁，尤其女性患者应防止将阴道后壁粘膜缝入到荷包内。完成荷包后，退出荷包引导器，将吻合器旋至最大张开位(约5.5cm)，将头端深入至缝合处近端，进行环扎打结，使组织均匀包扎在中心杆上。用线钩通过吻合器两侧孔将缝线分别引出，并打结。保持吻合器头端位置，使吻合器于肛镜同轴，旋转尾叶使吻合器合拢，同时适当对组织进行牵拉，当指示窗口看见红色指示针时，应停止牵拉，并保持。继续旋转尾叶，使红色指针进入绿色区域，根据粘膜组织的厚度确定击发位置。注意保持吻合器头端位置，使合拢后的吻合器钉座套刻线与肛镜内侧端面保持一定的位置关系(女病人应再次检查阴道，防止伤及阴道后壁)。放下红色保险钮，用双手握住吻合器手柄击发。有声响提示，同时有力感失落，表示击发完成，并保持器械静态20~30s。完成击发，击发手柄复位，恢复保险钮。旋紧松开尾叶，3/4~1圈，保持钉座套刻线位置，轻缓左右晃动，缓慢推出吻合器。查吻切口有无出血现象，如有出血，可用可吸收缝线8字形缝合缝扎止血，再无出血后，在肛内塞入复方角菜酸酯栓和名胶海绵油纱条，手术结束。MMH组:适当扩肛，显露痔核，于肛缘皮肤上行“V”型切口，切口远端距皮肤1.5～2.0cm，切开皮肤、皮下，将痔核向上剥离至齿线上0.5cm，游离痔核，钳夹、结扎并切除痔核。如有出血，予电凝止血或缝扎止血。肛管内置入一油纱条。
1.2.3术后处理PPH组后当天可进半流饮食，勿需禁食，可适当应用抗生素顶防感染，术后第2天可取出肛内所塞敷料，便后肛内可放入复方角菜酸酯栓以保护肛管直肠粘膜。一般术后观察3d左右可以出院，门诊随诊复查。MMH组术后常规使用6d广谱抗生素，便后中药坐浴、换药肛门指检，微波理疗。
1.3统计指标①手术历时;②手术出血量;③住院天数;④术后疼痛;⑤尿潴留;⑥患者满意率;⑦便后出血;⑧术后复发率;⑨肛门失禁;⑩肛门狭窄。
1.4统计学处理采用SPSS13.0软件统计分析处理数据以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准P&>0.05，统计差异无显著性。
2结果
经手术治疗后2组患者原有症状均得到有效控制，达到了临床治愈标准。手术历时PPH组为(15.14±4.56)min，MMH组为(32.24±7.51)min，差异有显著性(P&<0.01)。手术出血量PPH组为(21.41±8.43)mL，MMH组为(38.42±9.47)mL，差异无显著性(P&>0.05)。住院天数PPH组为(5.23±1.21)d，MMH组为(8.42±3.46)d，差异有显著性(P&<0.01)。术后疼痛PPH组为7/68(10.29%)例，MMH组28/44(63.64%)例，差异有显著性(P&<0.01)。尿潴留发生情况PPH组为17/68(25%)，MMH组为15/70(21%)，差异无显著性(P&>0.05)。患者满意率PPH组为98.6%，MMH组为63.64%，差异有显著性(P&<0.01)。便后出血PPH组10/68(14.7%)例，MMH组为28/44(63.6%)例，差异有显著性(P&<0.01)。术后复发率PPH组为3/68(4.4%)，MMH组为3/44(6.8%)，差异无显著性(P&>0.05)。肛门失禁PPH组为0，MMH组为5/44例(11.36%)，差异有显著性(P&<0.01)，肛门狭窄PPH组为2/68例(2.9%)，MMH组为8/44例(18.1%)，差异有显著性(P&<0.01)。从上述结果可以看出：在手术中出血量、尿潴留及复发率方面两组差异没有统计学意义(P&>0.05)。而在手术时间、术后疼痛、住院时间、患者满意度、便后出血、肛门狭窄及肛门失禁方面PPH组明显优于MMH组(P&<0.01)。具体疗效指标见表1。表1PPH与MMH术后治疗效果比较
3讨论
3.1外剥内扎术的缺点
痔是人类常见疾病，我国的发病率约为46%。传统的静脉曲张学说认为痔系直肠末端或肛管的静脉丛由于各种原因发生扩大、曲张而形成的静脉团。自从1991年Miles以来，痔的治疗多采用外剥内扎术，1937年Milligan和Morgan[2]对该手术方式进行了改良，目前一般称为Milligan-Morgan手术或外剥内扎术即MMH术，是目前临床上最为常用的手术方式。该手术是在痔下极皮肤与粘膜交界处做尖端向外的V字形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。缺点是一次最多只能切除3个痔块，在切除的3个母痔创面之间需要保留一定的粘膜桥，术后易引起肛门狭窄，复发率可达10%左右。另外，术后常伴有肛门部明显水肿，疼痛明显并且时间长;创面愈合慢;如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛门狭窄[3-5]。所以近年来有条件的医院逐渐摒弃该手术，随之PPH术盛行起来。
3.2PPH术的优点
Thomson[6]于1975年首次提出痔的新概念:痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，是每个人皆有的正常结构。当肛垫病理性肥大、下移而出现脱出肛外、出血、疼痛等症状时，即称为痔病。基于该理论，1998年Longo[1]创立了吻合器痔上黏膜环形切除肛垫悬吊术(procedure forprolapse and hemorrhoids，即PPH手术)治疗重度痔的新方法，它将齿状线以上2～3cm的直肠黏膜切除1圈，使下移的肛垫上移，既保留了肛垫的生理机能，又使肛管无伤口而减轻术后疼痛[7]。国内杨琴燕[8]等对痔病PPH术后肛肠动力学变化进行了前瞻性研究，测压证实PPH术后肛管最大静息压由术前的(60.2±25)mmHg下降到术后的(36.7±18.3)mmHg，接近正常国人肛管最大静息压，而且在PPH术后直肠感觉阈值量、直肠最大耐受量以及直肠最大顺应性均较术前都有很好改善。这进一步证实了PPH术的优越性。本组病例选择68例Ⅲ°、Ⅳ°痔疮患者行PPH手术，对有较明显外痔者行部分切除。术后观察显示:手术历时、术后疼痛、住院天数、患者满意率、便后出血、肛门狭窄及肛门失禁方面PPH组明显优于MMH组(P&<0.01)。
3.3PPH术的适应症及禁忌症
3.3.1适应证根据《痔上黏膜环行切除钉合术(PPH)暂行规范》[9]，其适应证为:①反复出血的Ⅱ°、Ⅲ°、Ⅳ°内痔，脱垂的环形混合痔;②如直肠前膨出、直肠粘膜内脱垂等导致功能性出口处梗阻型便秘的;③合并血栓的嵌顿痔。对于嵌顿痔的治疗，临床多采用非手术疗法，给予外洗外用药等致肛周皮肤黏膜水肿逐渐消退、痔核缩小后再手术;④现今通过大量的临床实践证实，由于肛管括约肌痉挛、静脉和淋巴回流受阻导致急性期肛周皮肤黏膜水肿，并非炎症，即使有溃疡形成，多为表浅炎症，不会影响手术，故可早期施行PPH治疗。许多国外学者认为该手术的主要适应症为Ⅲ°、Ⅳ°环形内痔或以内痔为主的混合痔。对于Ⅱ°内痔以及孤立的脱垂性内痔用PPH手术也有很好的效果，但考虑该手术所需的特制吻合器费用较高，故在临床工作中要结合患者的期望及具体的经济状况采取相应治疗方法。
3.3.2禁忌证根据临床经验总结，PPH的绝对禁忌证是直肠壁全层脱垂。相对禁忌证是:①既往有肛管手术史致肛管可触严重瘢痕畸形者;②肛管黏膜纤维化致整个肛管黏膜层不易复位者;③单纯外痔者;④女性阴道直肠膈非常薄弱者。
随着人们对肛管直肠解剖认识的不断深入研究和对痔病的发生机制的更清楚认识，有关痔病手术方式也不断的改进，焦点集中在何种手术术后更加符合肛管的生理解剖，在更好的减轻和消除术前症状的同时更好的减少术后痛苦，缩短住院时间，减少术后出现并发症的可能。PPH术作为一种新的方法虽然经过近10年余的初步临床效果显示其与MMH术相比有很多优点，目前笔者认为PPH治疗重度痔疮具有手术历时短、术后疼痛轻、术后恢复快，住院时间短，患者满意率高及并发症少等优点，它是治疗重度痔疮值得临床推广的一种方法。但由于开展的时间较短，远期效果尚待进一步深入研究及观察。
参考文献
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