作者：李红永，王永华，屈琳林
【关键词】 老年患者 ;术后精神障碍 ;护理
老年患者术后精神障碍(postoperative Mental State Changes，PMSC)是指老年人在术后数天内发生的一系列可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠方面的紊乱[1]。随着医学的发展，社会的老龄化，老年患者手术逐渐呈上升趋势。PMSC可以导致康复延迟，并发症和死亡率增加，及住院天数的延长和医疗费用的增加。老年患者术后精神障碍的发病因素和机制非常复杂，是生理、心理及环境的改变引起中枢神经系统功能紊乱多种因素协同作用，从而出现的术后精神障碍。现对我科2007年7月至2008年11月20例60岁以上的老年患者发生术后精神障碍的护理进行总结，现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组20例老年患者，其中男性16例，女性4例，年龄62～83岁，平均年龄72岁。3例丧偶，8例患者住院期间由儿女照顾，7例患者住院期间由保姆照顾，2例患者住院期间由老伴照顾。其中：直肠癌根治术4例、胃癌根治术5例、肠穿孔修补术3例、结肠癌根治术8例，麻醉为全麻。患者在入院前均没有精神疾病及老年痴呆病史。
1. 2 临床表现 本组老年患者表现的精神障碍，其中术后3～5天出现症状的有12例，术后10天出现症状的有8例。时间最短为4小时，最长为2～3天。其中13例表现为谵妄，特点：患者注意力不集中、拔除引流管和输液管、胡言乱语、幻觉、幻听、幻视、神志不清、睡眠减少等症状。7例表现为行为动作障碍，特点：躁动不安、打人、骂人、吐唾沫等。全部为突然起病，首次都发生在夜间，白天基本无症状。
2 原因分析
2. 1 个体因素 由于老年患者生理功能不同程度减退，组织器官老化，尤其是肾上腺素皮质功能低下，使患者对手术创伤的承受能力明显下降，出现脑细胞能量代谢障碍。
2. 2 心理因素 老年患者对住院手术感到恐惧和紧张，惧怕失败、死亡，对术后疾病恢复的悲观估计，加上大多数子女常常因工作忙不能照顾生活起居，觉得家人遗弃自己，加之结、直肠手术切口位于下腹部，医护人员在做任何治疗或护理操作时，都要使其暴露隐私部位，因此老年患者特别是女性患者更加重了心理压力，产生了负面情绪，致使精神压力增加，加重其手术后精神障碍症状。
2. 3 手术因素 手术与术后精神障碍的发生有一定的关系，腹部手术均为4～6小时。如果术中较多出血、血压偏低而未得到及时纠正，由于组织氧分量较低，以及过度通气造成二氧化碳分压过高，使脑血管收缩，影响脑组织的血液供应，对神经系统造成一定的损害。
2. 4 麻醉和镇静药物的因素 术前使用抗胆碱药物如阿托品，全麻术中使用氯胺酮都与精神障碍有关。氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重选择性效应，术后表现为对周围的人和物淡漠，又反复恶梦、幻觉、谵妄等精神性不良反应[2]。术后静脉镇痛泵的应用：由于静脉镇痛泵内常置入较多量的芬太尼，持续长时间的使用，易引起阿片类药物的缓慢蓄积，产生术后精神障碍[3]。
2. 5 环境因素 本组老年患者都系腹部大手术，术后使用的监护设施与抢救设备都会给患者带来压抑感。术后特殊治疗及护理较多，通宵照明缺乏时间感和昼夜的节律感，医护人员进出频繁、声音的嘈杂、体位的不适感、伤口的疼痛都导致休息得不到保障，睡眠质量差，出现焦虑、多疑、错觉、谵妄等精神症状。加上限制陪伴进入探视，得不到亲人的关怀和呵护，都会导致精神障碍的发生。
2. 6 经济因素 城市老年患者大部分都有独立的经济来源，也能享受医疗保险，而农村老年患者多无经济来源，能够享受的农村医保报销不多，担心无力承担手术费用，又给子女带来经济负担，而子女又无力承担手术费用时更加忧心忡忡，最终导致精神障碍。
3 护理措施
3. 1 心理护理 老年患者在进入医院这个陌生环境时护士应以亲切、热情的态度迎接，对其进行入院宣教时应认真仔细介绍医院环境、病区环境及科室医务人员，减轻对环境的不适感。认真做好术前术后的健康教育，全面了解其必要性，减轻心理应激反应。可让老年患者与手术成功的患者交谈，现身说法消除患者的恐惧心理，同时安排亲朋好友给予安慰及鼓励，让其减轻术前焦虑情绪。在条件允许下可带患者参观监护仪器和抢救设备，使其有直观的心理准备。术后医务人员在做任何治疗或护理操作时，尽量减少暴露部位，用屏风遮挡或让患者穿好衣裤。本组7例老年患者由保姆照顾，均出现低落情绪，通过医务人员与其子女沟通，让他们每天抽空看望患者，使其交谈、聊天，让老年患者不觉得被遗弃，消除低落情绪，增加战胜疾病的信心，促进康复。
3. 2 密切观察病情变化 观察患者意识、情绪、生命体征等情况。本组1例老年患者术后第3天出现幻觉、胡言乱语，甚至打人、骂人，通过医务人员耐心解释，细致周到的照顾，否定所看到的幻觉、幻视，用亲切的语言证实目前的真实情况，使其感受到医护人员及亲人都很关心他，阻止症状的延伸，减轻症状。我科患者术后常规持续中流量吸氧，24小时监测血氧饱和度，当患者麻醉完全清醒后继续低流量吸氧，酌情予以面罩吸氧，延长给氧时间，避免低氧血症发生。
3. 3 改善环境，做好安全措施 术后建立安静舒适的休息环境，减轻患者的感觉负担，减少恐惧和焦虑。早晚给予开窗通风，温度适宜，灯光光线柔和，夜间开启床头灯，避免黑暗带来的恐惧。工作人员要做到四轻：动作轻、关门轻、说话轻、走路轻，减少噪音对大脑皮质的刺激引起精神紧张。我科探视患者时间为下午4点，时间根据患者不同情绪而不同，最长不超过1小时，人数为2人，通过亲人的亲近给患者心理上安慰和鼓励。对于发生谵妄的老年患者应安排专人看护，让最信任的亲人握住患者的手轻声交谈，给予安慰，稳定烦燥不安情绪，避免自主拔管道。本组5例老年患者在术后第4天出现精神障碍，采取上述措施后在第8天患者精神恢复正常。
3. 4 舒适护理 及时有效的给予镇痛镇静，保持舒适体位，麻醉完全清醒生命体征平稳下可将床头摇高给予半卧位，每2小时翻身叩背及按摩骨突处皮肤并协助活动四肢，做好晨晚间护理及基础护理，增加治疗护理的计划性，尽量减少侵袭性操作，可给予中心静脉置管。
3. 5 调整睡眠时间 本组5例老年患者都是白天嗜睡，夜间狂燥兴奋。因此，根据患者爱好制定个性化的安排，可以听音乐、读报、聊天，减少白天睡眠时间。
参考文献
[1] kanekoT，Takanhashis，NakeT，etal，Postoperativedelirum following gastrointe stinal surgeyinely pations[J].SurgTody.1997，27(2):107-110.
[2] 高振夏.老年人术后精神障碍的可能原因及护理[J].职业与健康.2008，6(24)：1120-1121.
[3] 王松祥，陶 锋.单水阳.消化道恶性肿瘤术后精神障碍原因分析及预防[J].临床医药.2008，28(1):53-54.