作者：张志刚，李素芝，杨永勤，刘国清，邹密
【关键词】 高原；痛风；临床研究
高原痛风是指在海拔3000米以上的地区，由于遗传性或获得性病因所致嘌呤代谢障碍，血尿酸增高伴组织损伤的一组疾病，临床上包括原发性痛风和继发性痛风。近几年来随着西部大开发，高原移居人口增多，高原痛风发病率逐年上升。为了进一步研究高原痛风的病因病机、临床表现特点、药物治疗，现将近年来高原痛风的临床研究进展综述如下。
1 病因病机
1.1 现代医学［１］认为
原发性痛风约10%是因尿酸生成增加引起，约90%则是因尿酸排泄减少所致。尿酸生成过多：嘌呤代谢过程中某些酶基因突变致酶活性改变而最终使血尿酸升高，例如次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）和5-磷酸核糖-1-焦磷酸（PRPP）合成酶（PRS）。尿酸排泄减少：尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要经肾脏和肠道排出体外，经肾排泄是主要途径，而尿酸盐转运蛋白参与近曲小管对尿酸盐的主动分泌和重吸收，其基因变异可能是高尿酸血症的重要发病机制。近年研究的热点是人尿酸盐阴离子交换器、人尿酸盐转运体、hOAT1、hOAT3、MRP4、THP等尿酸转运蛋白。
1.2 甘立宇等［２］认为
高原继发性痛风病因与高原继发性红细胞增多引起血尿酸增高有关。高红症血尿酸增高的原因可能是：一是红细胞内尿酸浓度约为血浆的一半，在缺氧情况下，红细胞数增多，血红蛋白合成与分解速率增加，尿酸生成也相应增多；二是高原缺氧继发红细胞增多，血浆容量相对减少，粘度增加，使血液循环淤滞，右心负荷增加，肾血流量受到影响，较平原正常值下降约20%～28%［3］，加之高原缺氧使体内血乳酸浓度增高，在肾脏能竞争性抑制血尿酸排泄，从而导致血尿酸排泄减少。
1.3 中医学认为
病因病机主要是先天不足、饮食失宜，湿浊内蕴，日久化热，阻滞经络，以致气滞血瘀，不通则痛。久病失治，伤及脾肾，则脾肾阳虚，血脉瘀阻，津液凝聚，痰浊瘀血闭阻经络而关节肿大畸形僵硬，并且内损脏腑，引起脏腑相关病症。当代医家朱良春［4］认为：痛风多有先天禀赋不足，或年迈脏气日衰，若加不节饮食，脏腑功能失调，脾肾清浊代谢功能紊乱，水谷不归正化，浊毒内生，积渐日久，或偶逢外邪相合，终必瘀结为害。青海任延明等［5］认为：高原痛风急性期因过食膏梁厚味、醇酒肥甘而引起，慢性期因劳倦过度、七情内伤、关节外伤、饮食不节而诱发。病位主要在于脾、肾、肝，病机为热毒、湿浊、痰凝、肾虚。
1.4 藏医学认为
本病属“黄水病”、“直乃”范畴，因经常食用辛辣肥厚油腻等高脂食品、过量饮酒、久坐少动、白昼酣睡、夜晚不睡、房劳过度、身受外伤等原因，引起血液功能紊乱，加之食用促进“隆”“赤巴”偏盛之食物，导致黄水偏盛，充斥阻塞于肌肤、关节中间，出现关节发红、发炎、灼热、肿胀、刺痛、僵硬、屈伸不佳、行走不便及水肿、浮肿、湿疹、脏腑水脓疡等一系列黄水病症状。
1.5 与高原地区饮食生活习惯有关
高原藏族居民喜高嘌呤（如酥油茶、甜茶、牛奶、牛羊肉及其内脏）和嗜酒（成年男子饮酒可达1～2斤青稞酒或每天5～10瓶啤酒）的习惯，导致体内血尿酸生成增多，痛风发病率增加。而移居高原的汉族居民与高原缺氧、缺乏体育锻炼出汗少、饮水量少，导致血尿酸排泄减少有关。
2 临床表现特点
2.1 发病诱因及性别、年龄、民族特点
王玲等［6］调查151例发现，高原地区发病率最高的年龄段为21～40岁，占42.4%，151例中150例为男性，仅1例为女性，在绝经后发病，该研究发现，在高原地区痛风是严重威胁青年男性的疾病。杨永勤等［7］调查110例发现：拉萨地区痛风发病男性多于女性（7.26∶1），汉族多于藏族(4.79∶1)，40岁左右是痛风发病的高危年龄段(40%)，发病诱因多与饮酒有关，与家族遗传关系不大。
2.2 临床症状与体征特点
甘立宇等［2］调查268例分析发现：发病部位以单侧第一跖趾关节为首发部位212例，踝关节44例，指关节12例，90%患者突发夜间受累关节剧痛、跳痛、烧灼样或刀割样疼痛，75%发生前伴头晕、头痛、胸闷、气促、乏力、多血貌，查体受累关节明显肿胀、充血、局部呈桃红色、压痛明显、功能障碍、局部感觉异常现象。韩岩等［8］调查625例分析发现：病位首发于足趾约394例，踝关节169例，膝关节18例，指关节17例，腕关节15例，肘关节12例。起病突然，表现为单关节或多关节急性剧烈疼痛，数小时内症状发展至高峰，四季均可发病，但以春秋季节多发。多数病人1年之内复发，每年常发作数次，也可数年发作1次。随着发作次数的增加，受累关节逐渐出现慢性关节炎或关节畸形、痛风石等。
2.3 中医临床特点
青海任延明［６］调查146例高原痛风发现：中医辨证分四型：（1）湿热蕴结(34例，23.3％ )：下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴发热口渴，心烦不安，溲黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。（2）瘀热阻滞(49例，33.6％ )：关节红肿刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块瘰硬结，肌肤干燥，皮色暗黧。舌质紫黯或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。（3）痰浊阻滞(42例，28.8％ )：关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见“块瘰”硬结不红，伴有目眩，面浮足肿，胸院痞闷。舌胖质黯，苔白腻，脉缓或弦滑。（4）肝肾阴虚(21例，14.4％ )：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌红少苔，脉弦细或细数。青海郭景哲将高原痛风辨证分为:（1）真寒假热型：关节红肿、疼痛，夜间尤甚，口渴而不欲饮，神清萎疲，苔白兼黄滑润，脉洪大无力。（2）真热型：关节红肿热痛，口渴喜冷饮，身热烦燥，小便赤，大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉数。
3 药物治疗
3.1 西药研究
3.1.1 非甾类抗炎药是控制痛风急性发作症状的首选药，吲哚美辛是第一个用于治疗痛风发作的经典非甾类抗炎药，其他有效的药物包括双氯芬酸、美洛昔康、洛索洛芬、萘普生和舒林酸等。研究显示，新型选择性COX2 抑制剂依托考昔每日120mg或罗美昔布每日400mg 治疗痛风的疗效与每日150mg 的吲哚美辛相似，而胃肠道不良反应发生率明显降低。
3.1.2 秋水仙碱为急性痛风的一线用药
痛风急性发作的24小时内服用秋水仙碱疗效最好，24小时后疗效降低。秋水仙碱可发生严重的不良反应，如骨髓抑制，肾功能衰竭，脱发，弥漫性血管内凝血，肝坏死，癫痫发作，甚至死亡，应用时必须慎重。大多数患者在临床完全缓解之前出现恶心，呕吐，腹泻，腹痛，由于有效剂量和中毒剂量相近，则限制了该药的广泛应用。
3.1.3 糖皮质激素
激素可有效治疗痛风急性发作，适于不能耐受非甾类抗炎药或秋水仙碱、有肝肾功能不全或心力衰竭者。痛风急性发作多累及１～2个关节，故以关节腔内或局部注射长效激素如复方倍他米松或曲安奈德为主。
3.1.4 降血尿酸药物
降低尿酸水平的药物有两类：促进尿酸排泄（苯溴马龙，丙磺舒，苯磺唑酮）和抑制尿酸生成（别嘌呤醇）的药物［１］。目前最新开发抑制尿酸生成的药物Febuxostat：它是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂，与别嘌醇的抑制机制不同，它抑制酶活性的机制是联合抑制作用，它通过占据进入酶活性部位的通道而阻止底物进入嘌呤氧化酶的蝶呤钼部位。动物实验研究［9］显示，Febuxostat降低血清尿酸和维持血清低尿酸水平的效果优于别嘌醇，对嘌呤和嘧啶代谢过程的酶的影响很小。另外，重组尿酸氧化酶降尿酸的作用强于别嘌呤醇，目前其生物制剂正在进行临床试验。
3.1.5 生物制剂
多数痛风患者经常规药物治疗后能控制痛风的急性发作，不过确有部分晚期患者经上述治疗仍无法控制发作，这时可考虑用生物制剂，如抗肿瘤坏死因子（TNF）或抗白细胞介素-1、黑皮素3 型受体阻滞剂等。
3.2 中医药治疗研究
青海洒玉萍等［１0］以“清热利湿，化瘀祛浊”立法组方配合火针应用于临床治疗高原急性痛风性关节炎72例，获得良好的治疗效果。治疗方法：将72例高原急性痛风性关节炎患者随机分为火针组和火针加中药组，火针组选穴为：主穴为行间、太冲、内庭、陷谷、地五会，配穴以阿是穴为主，均为患侧。中药采用大黄、土茯苓、姜黄为主要成份配制的胶囊。结论：两组在急性期缓解关节疼痛方面差异无显著性(P＞0.05)；两组与治疗前比较均有降血尿酸作用，且火针加中药组降低血尿酸值优于火针组(P＜0.05)。火针疗法在缓解关节急性炎性疼痛、肿胀等方面具有较好作用，而针药结合可达到标本兼治。
西藏拉萨杨永勤［１1］采用中药内服外洗配合针灸治疗高原地区痛风43例，治愈25例(58.4%)、好转16例(37.21%)、无效2例(4.65%)。内服药选当归、川芎、赤芍、生地、丹皮、车前子、秦艽、威灵仙、牛膝、忍冬藤、大黄、枳实、泽泻、白芷，关节红肿甚加黄柏、苍术、地龙等，痛甚加三七、乳香、没药等。外用药选二乌、马前子、附片、乳香、没药等，煎水外洗，每日二次熏洗患处。针灸选穴为：八风、内庭、太冲、八邪、合谷、三间、曲池、血海。
3.3 藏医藏药研究
临床疗效较好的藏药有：十味乳香胶囊(主要成份为乳香、诃子、毛诃子、决明子、黄葵子、余甘子、木香、宽筋藤、巴夏嘎、渣驯膏)，十五味乳鹏胶囊（主要成份为乳香、宽筋藤、决明子、渣驯膏、黄葵子、余甘子、川木香、麝香、铁棒锤等），二十五味儿茶丸（主要成份为松生、棱子芹、黄精、天冬、紫茱莉、蒺藜、乳香、决明子、黄葵子、宽筋藤、麝香、铁棒锤等）、二十五味驴血丸（驴血、松生、降得、檀香、诃子、石灰华、宽筋藤、乳香、麝香、西红花、牛黄等）。但藏药重金属含量常偏高，长期使用有导致肝肾功能损害的副作用。
4 结 论
从临床研究看，高原痛风常继发于高原红细胞增多症，发病率较内地高60%，是高原地区的常见病、多发病，发病诱因与饮酒关系最大，痛风患者饮啤酒后血液中酒精浓度维持的时间长，嘌呤浓度明显增加，尿酸排泄减慢。所以，痛风患者应尽可能避免饮酒，降低诱发机率。目前西药治疗痛风不良反应较大，效果不甚理想，而且新药开发处于临床试验阶段、价格昂贵，所以中医药治疗该病有独到的优势，许多学者进行了临床研究，取得了令人鼓舞的成果。但从目前的文献资料也显示出对高原痛风的研究，每个地区中医辨证分型不规范，诊断及疗效评价标准不统一，研究多偏重于临床疗效的观察，实验研究者较少。因此，笔者认为，在未来的研究领域里，应更加重视中藏西医结合，侧重于中药、藏药作用机制的研究，减轻藏药的副作用，筛选出切实有效的药物和方剂，加强剂型改革，研制出疗效确切的中藏药制剂，便于临床应用和推广。
参考文献
［１］李文根，庄俊汉，叶志中.原发性痛风的发病机制和治疗进展［J］.中国药物与临床，2007，7(9):653-655．
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