【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除围手术期护理措施及体会。方法 对我科2008年1月～2009年12月采用腹腔镜胆囊切除术患者420例进行围手术期护理。结果 本组420例患者痊愈，胆漏1例经过悉心治疗护理于术后25天出院。结论 术前充分准备，术后正确评估和护理是腹腔镜胆囊切除术护理工作中的重点。
【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术 ; 围手术期 ; 护理
微创外科是现代外科发展的主要趋势之一，当前腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性病症的“金标准”。胆囊切除术的护理随着腹腔镜胆囊切除术的发展而发展。为总结腹腔镜胆囊切除术的护理经验，现将我们的护理做法介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病例来源于我科2008年1月～2009年12月采用腹腔镜胆囊切除术患者420例，男性250例，女性170例，年龄20～80岁，平均（54±8）岁；其中384例病人为慢性结石性胆囊炎，36例为胆囊息肉。
1.2 结果
420例中，409例手术成功，术后住院3～5天痊愈出院。10例中转开腹，5～8天痊愈出院。腹腔镜胆囊切除术术后并发胆漏1例，治疗护理于术后25天出院。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
腹腔镜胆囊切除术是一项新技术，有不少患者缺乏对它的了解和认识，有恐惧心理，疑问多，顾虑多。并且随着腹腔镜技术的发展和广泛展开，腹腔镜胆囊切除术的手术适应症也逐渐放宽。因此，术前应多与患者沟通和关心体贴患者。在术前应向患者及其家属说明手术的必要性及腹腔镜胆囊切除术的优点，同时讲明腹腔镜胆囊切除术的局限性和特殊性（如可能中转开腹）。对患者提出的疑问给予积极、明确、有效的解答，通过真诚的交流取得患者的信任。使患者了解自己的病情，消除不安的心理，从而获得最佳的配合。同时介绍患者与经历过相同手术的患者交谈，使其能有足够的心理承受能力，愉快地接受手术，增强战胜疾病的信心。
2.1.2 术前检查
检查出凝血项目排除有出血性疾病，常规检查心电图，血糖，X线胸片以及生化等影响手术的潜在因素，进行胆囊疾病的常规检查B超检查或CT检查，了解有无癌变。
2.1.3 皮肤准备
嘱患者洗澡，皮肤准备范围在脐部及右上腹部，皮肤较光滑且体毛较短者可不用备皮，脐孔外用松节油棉签擦洗干净后用75%乙醇棉签擦洗，避免从脐孔污染腹腔，发生感染。
2.1.4 胃肠道准备
患者入院后，进行饮食注意事项宣教。要求饮食清淡，术前一天进流质，术前12小时禁食，4小时禁饮水。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测
因为所有患者均为气管插管全麻。术后未清醒者去枕平卧，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，防止舌后坠及呕吐物误入呼吸道，防止窒息。严密观察生命体征的变化，术后6h内进行心电监护，低流量吸氧，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，有异常及时处理并报告主管医生。腹腔镜胆囊切除术用二氧化碳气腹，由于二氧化碳弥散入血，可产生高碳酸血症和酸中毒，或是二氧化碳积聚在皮下产生气肿，故术后应特别注意充分吸氧，促进二氧化碳排出。观察呼吸频率、血氧饱和度，以及有无咳嗽、胸闷及皮下捻发感等。
2.2.2 引流管的护理
一般术后24h引流液＜20ml，为暗红色。24h后引流液明显减少或无引流液，如无特殊，48～72h可拔除引流管。引流管留置期间要注意每日更换，妥善固定，防止滑脱：确保引流通畅，注意观察引流液的性质和容量，保持引流管周围皮肤的干燥。
2.2.3 伤口护理
为观察伤口有无渗血、渗液及红肿、感染现象，术后第3天常规换药，有明显异常向医生汇报。
2.2.4 饮食护理
手术时间短，对胃肠道影响不大胃肠功能很快恢复，若无呛咳和恶心、呕吐即可进食，8h后可进少量水或流食，以清淡易消化、高热量、高维生素、高蛋白的饮食为宜。
2.2.5 呕吐的护理
恶心呕吐是术后最常见的并发症之一。其诱因尚不完全清楚，可能与麻醉药物、术中腹腔内二氧化碳刺激膈肌及手术本身的刺激有关。术后采取相应措施，尽量避免及防治，尤其是术后应早吸氧，并做好心理护理，必要时按医嘱使用胃复安等止吐药物。
2.2.6 疼痛观察护理
肩、背部酸胀痛，可能是残留在腹腔内的二氧化碳刺激双侧膈神经反射引起的伤口疼痛［1］，24h内疼痛明显，2～3天内逐渐减轻。疼痛轻，疼痛一般可以耐受，一般不需应用特殊处理。
2.2.7 尿潴留护理
排尿困难是患者术后容易出现的问题，应早期指导病人排尿，防止尿液积留过多致膀胱收缩无力，必要时尽早行导尿术。
2.2.8 胆漏护理
术后胆漏的发生率高于开腹胆囊切除术。术后胆漏有以下原因：肝外主胆管损伤和胆囊管残端闭合不全、迷走胆管损伤等［2］，手术后出现腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛应考虑是否有胆漏致胆汁性腹膜炎。应及时发现问题，报告医生，早期处理。本组1例术后第一天观察发现腹腔引流管有300ml血性胆汁流出，确诊为胆漏。经充分引流，每日氧化锌软膏涂擦引流管周围皮肤，保持皮肤清洁干燥，并遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。腹腔引流管引出的胆汁量逐渐减少，手术后第9天引流管无胆汁引出，胆漏自闭，患者于手术后25天痊愈出院。
2.2.9 腹腔内出血观察和护理
留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液，正确记录引流液的颜色、量、性质，严密监测T、P、R、BP，观察患者面色、末梢循环情况，有无四肢发冷，出冷汗等休克症状；腹腔内出血多因胆囊床出血及胆囊动脉出血，发生率0.1%［3］一旦确诊合并腹腔内出血应报告医生积极处理。
2.2.10 低钾血症的护理
低钾血症是患者术后常见并发症，由于缺钾导致胃肠道张力低下性肠麻痹，也会加重腹胀，可采用肛管排气、针炙足三里等对症治疗，并根据医嘱补钾，同时鼓励患者早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，协助排气。
2.2.11 气腹并发症观察和护理
主要表现皮下气肿及捻发音，严重的面、颈、胸、上腹部出现明显肿胀，一般在术中采取处理。
2.3 出院指导
嘱患者出院后定期复查，如有发热、腹痛、黄疸等不适应立即复诊。口服消炎利胆片，多食低脂肪清淡食品，少食多餐；避免重体力劳动及剧烈运动；虽然腹腔镜切口小，为防止感染，嘱患者出院半个月后方可洗澡。
参考文献
［１］张丽峰， 李晚明， 刘 敏.高原地区腹腔镜胆囊切除术的护理［J］.解放军护理杂志，2009，26(2)：38-39.
［2］王利华，贺永红，黄 薇.腹腔镜胆囊切除术后的护理［J］.现代医药卫生，2008，24(8)：1228.
［3］高春玲.180例腹腔镜胆囊切除术护理措施及体会［J］.中外医疗，2009，28(1)：123.