【关键词】 小儿疝气；腹腔镜；护理
近年来外科各领域向微创方向迈进，腹腔镜下腹股沟疝修补术因其美容效果明显、安全、微创、恢复快等优点，得以迅速发展。我科对90例患儿施行了腹腔镜腹股沟疝修补术，全部安全渡过围手术期，疗效满意。良好的术前准备和精心、细致的术后护理，是治疗成功的重要支持和保证，本组无1例患者出现重大并发症。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我科自2008年7月至2009年10月采用腹腔镜行小儿腹股沟疝修补术90例，均为男性患儿，年龄8个月～10岁，平均5岁。90例中，其中腹股沟斜疝62例，腹股沟直疝28例，本组均行腹腔镜疝修补术。
1.2 方法
术前一天患儿禁吃甜食及其他易产气的食物，术前禁食8～12 h，进手术室前排空膀胱。采用氯胺酮基础麻醉可完全满足手术需要，也可采用气管插管麻醉。较大患儿可采用连续硬膜外麻醉，附加基础强化麻醉。脐部切口0.5 cm，插入气腹针造CO2气腹，腹压维持在0.53～0.80 kPa，此孔放套管做观察孔。疝同侧下腹部沿皮纹方向切0.25 cm小口放入套管做辅助操作孔。在腹腔镜指引下，找到内环口在体表12点的投影位置，在该处刺0.2 cm小口，用特制带线钩针带一根7号丝线由小口刺入，线尾留在体外，带线针刺入到内环口腹膜前的12点处，在腹膜外紧贴腹膜绕内环口的一侧行至6点处，针刺入腹膜腔，将线的另一头留置于腹腔内，然后退针，空针再从疝内环口腹膜前的12点处绕行内环口的另一半至6点处出针进入腹腔，钩住留在腹腔内的缝线带出体外，将线收紧打结，线结埋藏于皮下。观察内环口关闭是否满意，同时注意另一侧是否存在隐匿性疝，之后解除气腹，粘贴伤口结束手术。
1.3 结果
本组90例患儿均痊愈出院，住院时间2～6d，平均4.5d。术后恢复快，哭闹少，手术麻醉清醒后能饮水，6h后进食，术后第1天能下床活动。有3例患儿术后出现轻度皮下气肿，出院前均自行消退。出院后90例随访3～15个月，无1例出现复发及远期并发症。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
由于是小儿手术，患儿家属对麻醉、手术效果及手术后疼痛、感染等有思想顾虑，患儿表现出紧张情绪， 术前的心理护理非常必要。护士应主动关心患儿，与患儿及其家属建立良好的护患关系，配合主管医师介绍手术治疗的必要性、可靠性和原理及临床开展情况，让家属与病区同类手术家属交流，使患儿及家属产生信任感，建立良好的护患关系，消除患儿及家属心中的忧虑，以良好的心态迎接手术。
2.1.2 皮肤准备
脐部是腹腔镜手术的重要切口部位，由于脐部的位置特殊，容易造成污垢残留，因此脐部要彻底清洁，可先用棉签蘸双氧水或软皂液浸泡脐窝5 min，然后用清水反复清洗，再用碘伏棉签消毒两次。避免用松节油，减少术后脐部切口渗血、渗液、红肿现象发生［1］。清洁脐部时注意动作轻柔，用力适当，以免造成患儿皮肤破损而影响手术。
2.1.3 检查准备
1岁以下的小儿抽血选择上肢静脉，血量不足时，可选择股静脉抽血，抽血后应注意保护阴囊和术区，抽血时患儿哭闹，疝囊可能脱出，抽血结束后应及时复位。
2.1.4 胃肠道准备
术前晚流质饮食，以清淡易消化食物为主，避免产气类食物，以防引起术后肠胀气，术前禁食8 h，禁水6 h，避免术中呕吐引起误吸导致窒息。
2.1.5 其他准备
腹内压增高对手术影响最大 ，应积极治疗造成腹内压增高的各种因素。有咳嗽.便秘者积极治疗，症状控制后再进行手术。巨大疝囊的患儿先 卧床休息2～3日，回纳疝内容物，使局部组织松弛，减轻充血与水肿，这样有利于术后切口愈合。术前注意患儿保暖避免着凉，避免到人群密集场所，减少感染机会。术前晚调整好患儿心理状态，保证充足睡眠，如有哭闹或烦躁不安可用镇静剂，术前协助麻醉师予麻醉前用药。
2.2 术后常规护理
2.2.1 生命体征的观察
术后患儿回病房，了解术中情况，呼唤患儿姓名、观察其清醒程度、心电监护、严密观察体温、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度及神志、表情等变化。每30 min测量生命体征一次并记录。，如波动范围较大应床旁监护，注意腹围有无增大和腹腔内出血的倾向，及时报告医生。
2.2.2 体位与饮食
全麻术后未完全清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧，肩下垫一软垫，保持呼吸通畅，避免麻醉药物引起恶心与呕吐导致窒息，呕吐时注意用手按压伤口减轻腹压增高对伤口的影响，次日可水平位抱起，尽量不采取直立位。麻醉清醒后能饮水，6 h后可进流质饮食，术后第一天可进半流质或普通饮食，宜给予营养丰富易消化的食物，多吃水果，促进愈合。术后3天避免摄入牛奶、豆浆及过甜等产气食物，防止术后肠胀气。
2.2.3 吸氧
腹腔镜小儿疝囊高位结扎术常用CO2气腹，由于小儿腹膜吸收CO2能力较成人强，加上长时间胃肠禁食易造成高碳酸血症由CO2可能弥散入血，产生高碳酸血症和酸中毒，术后常规吸氧，氧流量为3～5 L/min、2～3 h，以提高动脉血氧分压，促进CO2的排出，防止由于人工CO2气腹造成的呼吸性酸中毒和高碳酸血症［2］。
2.2.4 保持输液通畅
术后应注意保护留置针，输液堵塞，影响治疗，留置针脱落，出血量多，重则危及生命，因此输液管的各连接处应紧密衔接，注意保护补液肢体，谨防躁动不安。 术后应用抗生素3～5天，如果留置针脱落，患儿哭闹不止时，可以改用口服抗生素 。防止留置针脱落，这样既能保证液体量的输入，又能防止反复输液造成患儿的哭闹。
2.2.5 观察切口渗血及疼痛情况
腹腔镜手术切口小，腹壁仅留3个0.5～1.0 cm大的切口，皮肤表层不需缝合，采用创可贴粘贴，切口3～5天愈合，一般不会疼痛、感染和裂开，但应观察有无红、肿、热、压痛和硬结。
2.2.6 腹部体征
注意观察有无腹胀、腹痛，阴囊有无水肿，肛门何时排气排便、腹部小切口有无渗液，患儿哭闹不止，可能导致腹压增加对切口恢复不利，要报告医生，查明原因，如切口痛、饥饿等，再做处理。
2.2.7 早期活动
传统的疝高位结扎修补术，术后常规卧床休息3-5天，腹腔镜疝修补术由于创伤小，第1天便可下床活动，胃肠功能恢复快，肺活量增加，肺部并发症减少，血液循环好。
2.2.8 术后小便
观察患儿膀胱区情况，术后2-3h督促患儿自解小便，协助患儿坐起、侧卧或站于床边小便，避免尿潴留。
2.2.9 注意保暖和安全
由于术中暴露及术中腹腔内CO2气体过量置换可导致体温下降［3］，注意保暖，防止感冒。禁止使用热水袋避免烫伤。麻醉清醒前患儿常躁动不安，躁动严重者用约束带约束四肢，医务人员或家长随时看管患儿，提上床边护栏，防止患儿坠床。
2.3 术后并发症的观察和护理
2.3.1 皮下气肿
这是最常见的并发症，表现为局部皮下组织有捻发音。由于小儿腹壁薄弱，穿刺鞘与腹壁组织之间易出现细小缝隙，如手术时间较长，气腹压力较高，较易出现此并发症。轻度皮下气肿对患儿影响不大，一般术后2～3d即可消失。本组有3例患儿出现轻度皮下气肿，均于出院前自行消退。
2.3.2 内脏损伤
此为小儿腹腔镜手术最严重的并发症之一，一般发生率较低。常表现为腹腔内感染、出血、膈肌损伤后的呼吸困难。因此术后应严密观察生命体征和全身状况，若出现面色苍白、心率增快、血压下降等应考率有内出血的可能，应立即报告医生给予处理。本组病例无此并发症的发生。
2.3.3 疝囊残留余气
表现为患侧阴囊积气、积液而肿大。主要因为内环口缝合后缚结前未能同时将气体从疝囊完全挤出，如残留气体不多，2～3d后可吸收。如患侧阴囊积气过多而肿大严重，则需要报告医生行放气处理。
2.4 出院指导
(1)以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主，多食蔬菜和水果，预防便秘。(2)注意休息，3个月内勿剧烈运动，进行适当体育锻炼。(3)根据天气变化穿衣，预防感冒。(4)保持切口清洁干燥，如有渗液应及时就诊以及早妥善处理。(5)如有发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，及时就诊。
3 体 会
腹腔镜小儿疝修补术具有手术操作简便、创伤小、内环高位结扎可靠，手术时间短，术后恢复快，无瘢痕、美容效果好等优点，深受患儿家长的欢迎，是治疗小儿腹股沟疝尤其是双侧腹股沟疝的较佳选择；是一种安全、有效的微创手术方法。在临床护理中，护理人员应做到：(1)做好广泛的宣教，详细介绍腹腔镜小儿疝修补术优点，使患儿及家长易于接受；(2)提高护理人员对腹腔镜小儿腹股沟疝修补术优越性的认识，并熟知解剖知识和程序，以便更好地开展护理工作。护士应掌握新术式的特点，比较新术式与传统手术的护理差异，做好新术式优越性的宣教；针对患儿不同的个体差异，全面、高质量地做好心理护理及术前、术后知识宣教。正确指导患儿康复，能确保手术的安全实施及有效预防并发症，使患儿顺利渡过围手术期。随着外科技术不断发展，护理工作也要齐驱并驾，不断探索，适应医学发展的需要。
参考文献
［１］杨俏梅，徐鑫芬，林莉莉，等.两种脐型不同清洁方法对妇科腹腔镜手术患者切口渗血渗液的影响［J］.中国实用护理杂志，2004，20（7）:28-29.
［2］苏沧桑.腹腔镜手术前后的健康教育［J］.中华当代医学，2005，11（3）:60.
［3］贺明惠，朱爱云，樊素芳，等.92例小儿腹腔镜手术护理体会［J］.山东医药，2003，43（2）:24-25