作者：张丽华，王惠玲，段晓春
【关键词】 非脱垂子宫 ;新式经阴道切除术 ; 围手术期护理
经阴道行全子宫切除手术不存在腹壁切口、体表不留疤痕、手术创伤小、肠道干扰少、术后疼痛轻、术后吸收热程度和发生率低、术后使用抗生素时间短、患者恢复快、住院时间短[1]。由于存在着诸多优点，国内多家医院开展并不断发展了这一手术[2]。我科于2006年6月在解放军总医院专家的帮扶指导下开展了这一手术，至今已完成了168例，除1例发生术中膀胱损伤、1例发生术后出血外，其余效果较好，无并发症发生，顺利出院。现将其围手术期的护理总结如下。
1 临床资料
168例中，年龄35～68岁，平均年龄48.23岁，产次2.45次，盆腔手术史28例，其中剖宫产史16例、输卵管结扎手术2例、阑尾手术8例。诊断主要有子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能失调性子宫出血。术中麻醉以硬膜外麻醉为主，个别患者依据具体情况采用全身静吸复合麻醉，体位为膀胱截石位，于膀胱宫颈间隙、膀胱阴道间隙、宫颈阴道交界处粘膜注射生理盐水或者1：1200肾上腺素盐水，膀胱宫颈交界处环行切开宫颈阴道部黏膜，锐性分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱达反折腹膜，剪开后穹隆进入腹腔，钳夹、切断、缝扎双侧膀胱宫颈韧带、骶主韧带、子宫动静脉，依次向上断扎宫旁组织及卵巢韧带、输卵管，完全游离子宫，以旋切、碎解、劈开、肌瘤核除等方法将子宫全部取出，探查双侧附件，若有卵巢肿瘤，则酌情切除或剔除，连续缝合前后腹膜及阴道断端，如有阴道前后壁膨出及张力性尿失禁，同时修补阴道前后壁，另外，如为绝经女性，原则上同时行双侧附件切除[2]。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 子宫和月经是女性特征。168例患者中有90余例年龄结构在35～50岁的患者担忧经阴道切除子宫会影响夫妻生活，会失去女性特征 、提前衰老，其中有接近一半的患者自认为有生理缺陷而产生心理障碍，出现自信心动摇、敏感多疑。针对心理问题，除了给予患者真挚同情的情感、心理开导和鼓励，让其感受到关心和帮助外，同时明确告知患者子宫切除会有暂时不适，会引起绝经和丧失生育能力，但不会影响性生活和女性形态。帮助患者建立自信心，消除其缺陷心理及烦恼，使其积极配合治疗护理。
2.1.2 术前常规检查 术前对病人全身情况要有全面了解以保证手术的顺利进行。积极协助完善心、肝、肺、肾功能检查及血常规、血型、出凝血检查、妇科B超并常规备血。
2.1.3 胃肠道准备 术前一天食清淡、易消化软食，口服20%甘露醇250毫升、0.9%生理盐水1000毫升，1小时内服完，清洁肠道。168例患者中除11例患者因不能耐受口服灌肠液而采用清洁灌肠外，其余效果良好;术前10小时禁食、4小时禁饮。
2.1.4 皮肤准备 术前一天行手术区域皮肤准备，其范围包括剑突以下至大腿内侧上1/3，做好脐孔、会阴部及肛门周围的清洁处理(为经阴道失败者需中转开腹或需在腹腔镜下手术做好准备)。
2.1.5 阴道准备 阴道是有菌环境，为防止术后感染，阴道的准备显得尤为重要。在查阅了相关资料及专家的指导下，采用术前一天上午、睡前及术日晨用0.5%碘伏行宫颈阴道擦洗3次，擦洗时注意宫颈及穹隆并用大棉球蘸干。168例患者无一例发生切口感染。
2.1.6 其它准备 术前指导患者练习深呼吸。术前晚应保证患者的休息，减轻其紧张和焦虑，一般给口服镇静药物安定5～10毫克，夜班护士应了解其睡眠情况，必要时可再次给镇静药。术前半小时给基础麻醉药。
2.2 术后护理
2.2.1 疼痛的护理 麻醉作用消失以后至术后24小时疼痛最明显[3]，疼痛是术后主要的护理问题，焦虑、紧张的患者对疼痛更为敏感。为了避免痛苦给患者带来的不适，让患者安静休息，顺利度过这一时期，应充分理解患者，在正确评估其疼痛的基础上，针对个体差异采取不同的方法缓解疼痛，如保持环境安静、通过听音乐、聊天、看电视等分散注意力、遵医嘱及时足量给予止痛药、应用自控镇痛泵并教会患者使用(少数患者应用镇痛泵后会引起血压下降，应注意观察血压变化)，同时观察用药后的止痛效果。168例患者中有20余例未使用止痛药物，通过指导放松技巧即顺利度过了这一时期;有5例使用自控镇痛泵，无1例发生血压下降。
2.2.2 尿管的护理 一般留置尿管2天，注意保持尿管引流通畅，观察尿液的颜色、性状和尿量。个别疑有膀胱损伤或术中发现膀胱损伤并进行了修补者，术后留置导尿管需长期开放7～10天[4]，留置尿管期间应做好尿管护理，每天用0.5%碘伏擦洗尿道口2次、每周更换引流袋2次以避免逆行感染。拔管前应夹闭尿管每2～4小时开放一次以锻炼膀胱功能，协助患者进行残余尿的测定，保证患者顺利拔管。
2.2.3 会阴部护理 保持会阴部清洁、干燥，注意观察会阴部敷料渗血渗液情况或阴道流血流液情况，每天会阴部用0.5%碘伏擦洗2次直至出院。
2.2.4 并发症护理 经阴道手术虽有很多优势，但也有其天然的劣势，即术野小、暴露困难、操作空间小，手术中可能损伤毗邻器官及血管。如损伤膀胱、输尿管、直肠可引起阴道漏尿、漏粪、切口感染;如误伤血管、血管缝扎不严或漏扎可造成内出血及阴道流血甚至出血性休克，若术中及时发现可经阴道及时修补、缝扎避免并发症发生。因此，术后应密切观察生命体征、会阴敷料渗血渗液及阴道流血流液情况、尿液引流情况，注意倾听患者的主诉，如患者烦燥不安、出冷汗、口唇发绀、腰背疼痛、腹胀，就有可能因内出血而出现休克，应立即通知医生[3]。我科在进行该手术时有1例患者发生术中膀胱损伤，经及时修补未产生不良后果;有1例患者在手术结束1小时后逐渐出现休克症状，而会阴敷料清洁干燥，判断术后腹腔内出血，紧急再次经阴道拆开各层缝线后发现为左侧卵巢黄体破裂致出血，考虑术中探查附件时牵拉所致，行阴式左卵巢黄体剥除术，术后患者逐渐康复并痊愈出院。因此，经阴道手术不仅要求术者基本功扎实、操作熟练、轻柔，术后密切的观察、良好的护理也是防止并发症保证手术成功的重要举措。
2.2.5 饮食护理 术后6小时进流质，但应避免牛奶、豆浆、含糖等产气食物。肛门排气后进半流质软食，再逐步过渡到普食。鼓励患者进高蛋白、高维生素、富含纤维素食物，多饮水，以满足术后机体康复需要，防止便秘。
2.2.6 康复指导 (1)一般指导：嘱患者回家后注意保持外阴清洁，一般应休息3个月。告之术后7～14天为肠线吸收期，应多卧床休息，阴道可能有少许出血现象，若出血多超过月经量时应及时就诊; 6周前禁止盆浴，防逆行感染;3月内避免重体力劳动及增加腹压，注意逐渐增加活动量。(2)心理指导：再次讲解手术方式及可能造成的影响，告诉患者与性生活和女性形态密切相关的是阴道和卵巢分泌的雌激素，以消除其缺陷心理及烦恼。最好是让其丈夫陪同听讲，以取得丈夫的理解和认可。鼓励患者出院后多参加社会活动，通过融入社会来调节情绪，增进夫妻感情，提高生活质量。
2.2.7 性生活指导 手术后3个月阴道残端伤口完全愈合，瘢痕逐渐软化，可逐渐恢复性生活。第一次性生活可应用阴道润滑剂，对术后第一次性生活的紧张心理可起到自然放松的效果[5]明确告之患者对性生活不能长期处于恐慌状态，这样对身心康复不利，久之还要影响夫妻感情导致家庭不和。为了提高性生活质量，1月后可逐渐进行盆底肌肉功能锻炼以增强盆底肌肉支托能力及阴道紧缩度，讲解盆底肌肉锻炼方法并教会患者应用方法，鼓励患者到有条件的医院使用盆底肌肉康复治疗仪及阴道康复治疗仪，通过增加阴道紧缩度来提高性生活质量。
3 体 会
3.1 随着人类文明的进步以及科学技术的飞速发展，广大妇女对生活质量的要求日益提高，要求以最小的创伤达到最佳的治疗效果。经阴道子宫切除几乎完全是腹膜外手术，腹膜内操作少，对腹腔脏器的干扰小，术后肠梗阻发生率非常低，创伤小，术后疼痛轻，腹壁无瘢痕也满足了妇女爱美的需求，术后可以更早的下床活动，肠功能恢复快，可尽早进食，对肺功能影响更小，因此，整体术后恢复快，手术费用、术后抗生素的应用和并发症的治疗费用都减少，患者普遍感到满意。另外，手术时间短、创伤小、麻醉的时间和深度相应减少，老年病人和有内科合并症的患者可以更好地耐受手术，由此，越来越多的患者选择这一手术方式。但是，经阴道子宫切除因其天然的劣势，即术野小、暴露困难、操作空间小，对于子宫过大、盆腔粘连、有恶变可能、需要同时切除较大的卵巢肿瘤、需要同时探查盆腹腔以及未产妇者，不适宜进行该手术[6]。
3.2 新式非脱垂子宫经阴道切除术作为治疗妇科疾病的新技术，其手术难度大，技术要求高，对护理工作也提出了更高的要求。做好术前准备特别是阴道的准备及术后的并发症观察护理、身心康复指导尤为重要，常规阴道准备是术前三天用1：5000高锰酸钾、0.2‰碘伏进行阴道冲洗，这既增加了病人的痛苦，又延长了住院时间，增加了费用，在查阅了相关资料及专家的指导下，168例患者术前均采用了0.5%碘伏宫颈阴道擦洗，无1例发生感染。经阴道手术因其天然的劣势可能损伤毗邻器官及血管。因此，术后应密切观察病情变化及时发现并发症先兆，严密观察和及时处理术后并发症能有效地保证手术的安全和成功。随着人们对生活质量要求的提高，做好术后性生活的指导成为护理人员义不容辞的责任，术后随访了40余例患者，大多数妇女使用了阴道润滑剂，但由于住院时间短对盆底肌肉的锻炼方法掌握不好，这有待于在社区妇女保健中加强。随着治疗妇科疾病新技术的发展以及人们对生活质量要求的提高，要求护理人员不断学习新业务、新技术，在工作中要养成勤于思考的习惯，做到细心观察、精心护理以满足患者多方面的需求。
参考文献
[1] 戴钟英.子宫切除术的指征及术式和手术途径的选择[J].实用妇产科杂志，2000，16(2):62.
[2] 柳小春，郭小玲，谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术[J].中华妇产科杂志，2000，35(3):186～187.
[3] 何 仲. 妇产科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2006.154～155.
[4] 伍凤莉，罗立华，申桂华，等.阴式子宫切除术适应证及并发症探讨[J].实用妇产科杂志，2005，21(7):440.
[5] 沈素珍，齐琳萍.海岛妇女子宫全切术前后性生活状况调查及健康指导[J].中华护理杂志，2002，37(4):311.
[6] 冷金花，王艳艳. 微创手术在妇产科的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(8)：580.