【摘要】 目的 探讨超声介导腹腔神经节去除对胰腺癌疼痛患者的治疗作用及护理要点。方法 采用B超定位，实时超声动态监测经皮穿刺，于腹腔动脉干根部旁侧注入无水乙醇15ml，对114例胰腺癌疼痛患者实施腹腔神经节去除术。对比观察治疗前后疼痛的视觉模拟评分(VAS)、血清SP水平变化，并对穿刺治疗过程进行严密的护理观察。结果 114例中仅1例失败，成功率99.0%，无急性胰腺炎、胰瘘及出血等穿刺并发症;VAS及血清sp较术前明显降低(P&<0.01，P&<0.05);总有效率88.4%，显效率75.2%，13例无效。结论 本微创技术具有很高的安全性 ，能显著减轻胰腺癌疼痛并提高患者的生存质量。
【关键词】 超声介导 ; 疼痛治疗 ;胰腺癌 ; 护理
胰腺癌是消化道的高度恶性肿瘤，一经发现，多为肿瘤晚期，失去根治性手术机会。70%以上患者伴有剧烈的疼痛：疼痛对躯体、精神心理和社会人际关系方面均可产生不同程度的影响，从而全面影响患者的生存质量。我们采用B超引导经腹穿刺，无水乙醇局部注射行腹腔神经节去除以缓解胰腺癌疼痛，临床观察疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 胰腺癌114例，男75、女39例，年龄39～79岁，平均56.2岁。81例经手术及病理活检证实，其中33例经影像学检查结合临床确诊，其中10例合并肝转移，肺转移1例，结肠转移2例，腰椎转移1例。所有患者均表现出较强烈的腹部及腰部疼痛，疼痛性质及病例分布情况见表1，按视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定[1]，轻度疼痛6例，中度疼痛35例(5～8分)，重度疼痛73例(&>8分)疼痛持续时间11～71d，治疗前依靠药物止痛。表1 疼痛性质及病例分布(例)
1.2 仪器及药物 日本ALOKA680EX彩色B超仪，3.5MHz，5.0MHz凸阵探头，日本ALOLK MP2411B穿刺架，CNF2220型穿刺针(U.S Biopsy，美国)，医用分析纯无水乙醇，1%普鲁卡因注射液。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 患者术前禁食8～12h，普鲁卡因皮试，对患者进行VAS评分法训练，使其掌握自测标准，进行体位、呼吸的配合性适应，过分紧张者术前30min可给安定10mg肌注。
1.3.2 腹腔神经节去除 患者平卧，先进行腹部平扫确定进针点及穿刺路径。腹部及探头常规消毒，进针点皮肤局麻后穿刺，B超引导下抵达靶目标—腹腔动脉干根部腹膜后旁，以穿刺针有明显波动感而回抽无血为标志：先匀速推注1%普鲁卡因5～10ml，若疼痛明显缓解或腹部有温热感，则示穿刺成功，随后注入无水乙醇15ml行化学性神经去除，术后禁食，补液，抗感染，24h后恢复正常饮食活动。
1.3.3 观察指标及疗效评定 (1)视觉模拟评分法(VAS)：疼痛的主观量化。采用10cm直线，两端表明0和10字样，0端代表无痛，10端代表最剧烈疼痛。病人自行在直线上标出治疗前后疼痛相应位置，作为疼痛量化依据。(2)血浆P物质(sp)：疼痛的客观量化。空腹时肘部静脉采血，样本2ml加抑肽酶1000U，1%肝素20μl，4℃，3000r/min离心15min，上层血浆置70℃低温保存。SP药盒由第二军医大学生物学教研室提供，采用西安FJ—2008P型全自动放射免疫分析仪测定，单位ng/L。sp是体内主要疼痛神经递质，进行痛觉信息传递，血中浓度与伤害性刺激强弱成正比[2]，因而SP水平可客观反映痛觉高低。(3)缓解程度判定标准 ：显著有效;治疗后疼痛明显减轻或消失，不需或仅需少量/不定期药物止痛，饮食、睡眠基本不受干扰：部分有效;疼痛较治疗前减轻，但需长期药物辅助镇痛，疼痛可干扰睡眠和饮食;无效;治疗前后无变化。
1.3.4 时相点设定 在治疗前、治疗后1、3、7、15、30d共6个时相点，采用对VAS授试者治疗前后疼痛强度变化进行随访。疼痛强度分值源于患者自行填写的随访单。
1.3.5 统计学处理 计量数据±s表示，采用t检验判定均数差异显著性，P&<0.05为差异显著，P&<0.01为差异非常显著。
2 结 果
本组穿刺成功率99.0%(1113/114)，无创伤性急性胰腺炎，胰瘘、出血及腹腔感染等严重并发症。治疗后85例显著有效，15例部分有效，总有效率88.4%，13例无效。治疗3d后，患者VAS、血浆SP水平较术前显著下降，(P&<0.01，P&<0.05)治疗7.15，30d随访，两者水平基本衡定，显示出治疗的稳定性，见表2。表2 治疗前后VAS和SP水平变化 注：与治疗前比较;*p&<0.05:与治疗前比较;**P&<0.01
3 讨 论
3.1 超声介导用于胰腺癌疼痛治疗的作用原理 胰腺癌的疼痛来自对胰腺感觉神经纤维的刺激，主要由内脏交感神经传导[3～5]。胰腺的内脏神经尽管分布复杂，但都经腹腔神经丛在腹腔神经节换元后，向脊髓相应节段投射，上达中枢，产生疼痛反应。在临床实践中，手术切除腹腔神经节能显著抑制顽固性胰腺性疼痛[3]，因此，对该神经节的阻滞在理论上应可缓解胰腺癌所致的疼痛。腹腔神经节小而深在，难以直接定位，但其位于腹腔动脉干根部两侧，且解剖位置恒定，腹部超声能清晰显示腹腔动脉干及相邻结构，故可指导神经节的准确定位。无水乙醇因其神经脱髓鞘作用而被广泛用于各种疾病的疼痛治疗，通过局部注射实施痛觉传入神经的化学性去除，永久性阻断胰腺痛觉神经传导通路，达到长期镇痛效果。
3.2 治疗前护理
3.2.1 心理护理：无水乙醇治疗胰腺癌疼痛是一种新的微创方法，部分患者对此种治疗方法存在某些疑虑，对治疗效果，有无并发症等考虑较多。护士在治疗前应详细的向患者及家属介绍穿刺治疗的全过程，以及治疗的效果，可能发生的一过性并发症等，使患者对整个治疗过程有比较详细的了解，以减轻心理负担，缓解紧张情绪。
3.2.2 呼吸的配合性训练 由于腹腔神经节位置深在，穿刺路径多为经皮经肝左外叶穿刺，也有少数的病例为胃途径。为避免脏器的损伤，在穿刺过程中需患者屏气。因此我们在术前1～2周内教会患者深呼吸及进行屏气训练。
3.3 治疗中的护理
3.3.1 穿刺过程中护士应严密观察患者有无皮肤、面色及情绪的变化，同时应加强心理护理，安慰病人，使治疗顺利完成。
3.3.2 为避免穿刺引发的机械性损伤，应采用22G细针进行穿刺，并在穿刺架的辅助下缓慢进针，争取一针成功，避免反复穿刺。穿刺针经过腹腔重要脏器时嘱患者屏气，避免对脏器的损伤。在穿刺治疗过程中，通过超声观察穿刺难度确实太大时，切忌勉强为之。本组1例因合并门静脉高压症在穿刺径线有大量曲张血管，加之患者对穿刺体位耐受性差，虽经反复努力，任无法安全抵达靶区，被迫放弃治疗。
3.4 治疗后的护理
3.4.1 腹部体征的观察 术后常规禁食1d，经胃途径穿刺后，需禁食3d，并密切观察腹部有无压痛及反跳痛、肌紧张等。
3.4.2 并发症的观察 本组无出血、胆漏、穿孔等严重并发症，治疗后常见不适为腹泻，可表现为水样便，发生率约40.1%(43/107)，分析原因为腹腔神经节去除后，肠壁神经元抑制作用减弱，兴奋性升高，进而导致肠蠕动及分泌亢进。处理：按程度轻重给予苯乙哌啶、易蒙停在2～3d内缓解 ，同时加强饮食护理，给患者低脂肪、易消化的食物，一般在3周内均可自行消失。
参考文献
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