【摘要】 目的 探讨锐器损伤下肢血管的救治经验。 方法 对我院2001至2009年救治下肢血管锐器伤37例临床资料进行回顾性分析。结果 采用自体静脉或人造血管移植8例，血管吻合9例，血管修补13例，结扎5例，栓塞2例。其中死亡2例，截肢2例。结论 下肢主要血管损伤救治原则是快速诊断、快速止血、快速救治，应仔细做好深静脉的修复。
【关键词】 下肢 ;血管损伤 ;重建
锐器伤引起的下肢大血管损伤较为常见，早期诊断与处理及其重要，如处理不当可造成肢体功能障碍或截肢，严重者甚至危及生命［1］。为总结锐器伤救治的临床经验，对我院近10年的下肢血管损伤病例的救治情况进行了分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例选取我院2001年至2009年的锐器伤，有下肢血管伤者37例，其中男29例，女8例；年龄12～68岁，平均29.8岁。均为盲管伤，4例为全身多发伤。致伤部位:臀上、下动脉3例，股总动脉5例，股浅动脉13例，股深动脉5例，蝈动脉5例，胫前、后动脉6例。动脉损伤类型：动脉完全断裂29例，动脉不完全断裂伤8例。合并周围神经损伤19例；合并其它脏器损伤9例；伴静脉损伤15例。
1.2 治疗方法
本组37例中血管修补13例，直接血管吻合9例，自体静脉或人造血管移植8例，血管结扎5例，介入栓塞2例。血管修补与重建的病例，术后常规使用低分子肝素皮下注射，出院后常规口服华法林3个月。
2 结 果
手术成功修复32例，其中3例发生吻合口血栓，经Forgarty导管取栓后血管再通。截肢2例，均为当地医院结扎后血管断端继发血栓形成，延误治疗，丧失血管重建的最佳时间。1例为全身多处大血管损伤，失血过多死亡；1例因院外延误治疗，入院时即失血性休克，抢救无效死亡。
3 讨 论
处理血管损伤的原则是在保证生命安全的前提下，首先考虑行血管修复，重建血液循环，恢复肢体功能。
肢体急性动脉损伤的诊断，笔者认为仍以临床检查为主。肢体受伤部位趾端脉搏减弱或消失，伤口活动性出血，肢体远端有缺血征象。而血管造影检查在急性血管损伤的诊断中并非必要。手术前处理包括积极输血、备血、抗休克、预防播散性血管内凝血及肾功能衰竭，抢救患者生命；清创时彻底冲洗伤口是预防感染的关键；能上止血带者则尽量上止血带以控制出血，便于探查。而对于全身多发伤，应仔细检查评估，首先处理危及生命的创伤，避免漏诊。
早期采取正确的手术探查方法是血管损伤诊治的关键，笔者的体会是：(1)对伤肢无足背动脉搏动者，应该查清胫后或者腘动脉的搏动情况，以便估计近端动脉的损伤程度。术后检查动脉搏动的恢复情况以及足趾远端氧饱和度，可作为损伤血管修复的客观指标；(2)而对伤口较小的盲管伤，因根据血管走行方向选择切口，尽量先暴露血管远近端，控制血流后再行逐层扩创，不能盲目分离软组织，造成伤道不清，无法控制出血；(3)对怀疑有损伤的血管，要显露出足够的长度，不能因为伤道盲端似有组织相隔，而不再探查血管；(4)术中要彻底清除血凝块，冲洗干净，充分显露出损伤血管，避免因暂时凝血而掩盖血管的损伤，造成漏诊；(5)对下肢血管应熟悉其解剖关系，从而避免误诊和漏诊。
肢体急性血管损伤做清除处理时，还应考虑以下问题：硅胶带阻断血流应比无损伤血管钳好；损伤血管修复还是结扎；损伤血管重建还是截肢［2］。同时人们常常在血管修补中认为有浅静脉回流，重视动脉修复而忽略深静脉的修补，而急性血管损伤常为动静脉联合伤，当伴行静脉同时受伤时应根据情况进行相应的处理，对于肢体较大静脉应尽量予以修复。而且目前主张当伴行动静脉同时受伤时，应同时或在修复动脉前行静脉修复［3］。对于血管重建，清除后缺损2cm以内，可将血管上下适度游离或适当屈曲关节以克服吻合口的张力。2cm以上，估计吻合口有张力者，应采用自体静脉移植修复，若自体静脉条件差也可采用人造血管，但一般腘动脉以下不考虑［4］。
值得注意的是臀部血管损伤的处理。臀部动脉部位深在，且臀部组织疏松，损伤后臀部动脉断端常不同程度回缩，甚至缩回盆腔内，与其它血管损伤相比处理较困难。因此如果确诊为臀部动脉损伤，不要试图只通过臀部扩创来结扎臀部动脉断端止血，因臀部肌肉丰厚，暴露十分困难，且臀部动脉近断端常不同程度地回缩，不容易找到血管断端，成功者实属侥幸。切忌采用大块缝扎肌肉来止血，如大块缝扎肌肉常会误扎神经，必要时可结扎髂内动脉和发出的臀上、下动脉、阴部内动脉等主要分支才能控制出血。如果不能控制出血，可于原切口处扩创，用油纱填塞止血，密切观察出血情况，3天后开始分次逐步取出油纱，2期缝合切口。也可用明胶海绵填塞，局部缝合止血。必要时也可用介入方法，在DSA下经血管腔内在髂内动脉内放置明胶海绵颗粒及弹簧圈，栓塞髂内动脉达到止血目的。
参考文献
［１］陈林，肖颖彬，钟前进，等.心脏、大血管创伤的临床救治［J］.中华创伤杂志，2004，20(5)：270-272.
［2］刘鹏，彭学良.四肢血管创伤的诊断和治疗进展［J］.创伤外科杂志，2002，4(1)：62-64.
［3］Lozano FS， Estevan MC， Gónzalez-Porras JR. Femoral vein injury and transposition techniques: a new approach to venous reconstruction in the setting of trauma［J］. J Trauma，2009，67(4): E118-120.
［4］Kurto lu M， Dolay K， Karamustafao lu B， et al. The role of the ankle brachial pressure index in the diagnosis of peripheral arterial injury［J］. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2009，15(5):448-452.