作者：李茜，赵菊芬，霍竹惠，杨柳风
【关键词】 子宫肌瘤；治疗
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，好发于30～50岁妇女，发病率约20%［1］，而大多数患者需要治疗。治疗方法有：手术治疗、药物治疗、子宫动脉栓塞治疗等，常见的术式是腹式子宫肌瘤剔除术。随着微创理念普及，阴式子宫肌瘤剔除术受到广大妇产科医生的重视，我院于2005年5月至2009年1月行经阴道子宫肌瘤剔除术98例，现将治疗效果与体会报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
98例妇科检察子宫体增大＜孕4月大小，活动度好，经检查确诊为子宫肌瘤。年龄28～49岁，平均35.2岁。以月经改变（月经量多、经期长、周期缩短）就诊者49例，以自己触及腹部包块就诊者21例，以B超发现子宫肌瘤就诊者28例。单发肌瘤40例，多发性肌瘤58例，最大肿瘤10cm×9cm，最小肌瘤1cm×1cm，其中有腹部手术史 25例，其中剖宫产12例，阑尾炎 5例，卵巢囊肿手术 8 例，术前常规行阴道脱落细胞学检查排除宫颈恶性病变，阴道不规则流血者手术前行宫腔镜检查及诊刮术以排除子宫内膜恶性病变，放置宫内节育器都予以取环。
1.2 病例选择标准
（1）有手术指征，患者有生育要求或要求保留子宫者；（2）术前排除宫颈，子宫内膜恶性病变；（3）子宫大小（16孕周）；（4）子宫活动尚可，估计盆腔无粘连或者粘连不全者。
1.3 体位与麻醉
患者取膀胱截位，臀部超出手术台10cm，常规要用持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。
1.4 手术方式
根据患者肌瘤的位置用电刀切开宫颈前后或后穹窿的宫颈阴道交界的阴道黏膜，如为后壁肌瘤，在宫颈阴道交界处用电刀切开，提起阴道黏膜边缘，用弯组织尖端紧贴宫颈筋膜向上推进撑开分离子宫直肠间隙达子宫直肠腹膜反折，暴露并剪开子宫直肠腹膜反折扩大术野后，向后翻转子宫，暴露子宫后壁，于肿瘤突出部位用抓钳钳住，牵拉使其暴露于阴道切口处，纵行切开子宫浆膜深达肌瘤组织顿性分离肌瘤，如肌瘤较大，行碎瘤术将肌瘤分次剥出，一般肌瘤剔除后，再还纳子宫回腹腔，用2～0可吸收缝线一角开始全层连续缝合子宫后腹膜和后穹窿切口。如果前壁肌瘤，则分离子宫膀胱间隙达子宫膀胱反折，余步骤同上，术后阴道填塞碘伏纱布一块，24～48小时后取出，留置尿管48～72小时。
1．5 统计学方法
计量资料以±s 表示，组间比较要用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果
本组病例均成功地经阴道行子宫肌瘤剔除术，并发卵巢囊肿15例，均行卵巢囊肿剔除术，无1例中转开腹。手术过程均顺利，无意外损伤，无膀胱、直肠及输尿管损伤，平均手术时间51（40～80）min，平均术中出血120（80～150）ml，术后肛门排气1.5天，术后发热率21%，术后住院时间6（3～8）d，术后病理检查均为平滑肌瘤，术后因疼痛需镇痛治疗的仅9例，其余的仅有下腹坠痛，可忍受，术后常规3个月随访。子宫均恢复正常大小，月经恢复正常，无术后出血及盆腔血肿等并发症，性生活无不适感，无阴道瘢痕形成。
2．2 肌瘤数目与手术时间及术中出血量关系
见表1。表1 肌瘤数目与手术时间及术中出血量的关系（略）注：与多发性肌瘤比较 P＜0.05
由表1所见，子宫肌瘤的数目与手术时间，两组无统计学意义（P＞0.05），子宫肌瘤的数目对手术时间无明显影响，子宫肌瘤的数目与术中出血量的多少两者有统计学意义（P＜0.05)，数目越多，术中出血量就越多。
3 讨 论
3．1 阴式子宫肌瘤剔除术的优点
子宫肌瘤是妇科常见病多发病，表现为月经紊乱，压迫症状如尿频、尿急、排尿困难，不孕、流产等，本组病例全部均保留了子宫，保留子宫的意义在于：(1)在不孕的原因中肌瘤引起的不孕仅占4%或更低，但子宫肌瘤患者不孕的发生率高达20～30%［2］，有文献报道，子宫肌瘤＞3cm者可引起症状并增加妊娠期间的并发症，因此，对有症状的患者 或不孕的患者，如子宫肌瘤直径＞3cm应进行手术治疗［3］。(2)经阴道子宫腺肌症肌瘤剔 除术后，既能消除症状，又能保留子宫而不影响生育，且保留子宫同时也就保护了卵巢，腹腔干扰少，且从盆腔最低处打开腹膜切口，发生粘连机会少［4］，无腹壁切口，避免了腹部遗留瘢痕，疼痛轻，对术后性生活无不良影响，在性美学观点不断进步的时代，符合患者及其配偶的审美愿望，又给患者保留了生殖器官及其功能，符合微创手术的原则［4］。(3)近年来已证明，子宫也是一个复杂的内分泌器官，目前已知子宫能分泌多种生物活性物质和激素，如前列腺素、泌乳素、胰岛素生长因子、上皮生长因子、内皮素以及细胞因子等，子宫内膜中含有丰富的受体，受体在下丘脑-垂体-子宫系统的内分泌调节中起着重要的调节作用，而且术中保留子宫可保护卵巢［2］。
3.2 手术成功的体会
（1）病例选择：子宫活动度好，≤16孕周者，有足月分娩史的妇女在分娱过程中盆底组织受损，阴道紧张度及盆膈松驰度下降，利于手术时下牵子宫，未产妇只要其阴道的伸展度好，也可施行。（2）手术成功的关键是术者技术的熟练程度，手术指征的正确把握，临床经验丰富的妇科医师可以通过妇检、B超即可对肌瘤的位置作出判断，进而正确选择手术的宫颈穹窿阴道壁的切口，对于瘤体较大的肌瘤，先行碎瘤术后取出，切不可盲目强行牵出，以避免撕裂损伤邻近脏器及血管。
综上所述，阴式子宫肌瘤剔除术具有诸多优点，伴随手术技巧的改进和成熟，在技术熟练的手术医师操作下，治疗效果优于腹式子宫肌瘤剔除术，腹腔镜下子宫肌瘤因其手术费用高，患者因经济原因不易接受，故阴式子宫肌瘤剔除术具有创伤小，腹壁无疤痕，对腹腔干扰小，术后恢复快等优点，在提倡微创手术，减少患者痛苦的今天是一种理想的术式。
参考文献
［１］丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005.322.
［2］林英，李晓兰，杨全.子宫动脉栓塞与子宫肌瘤剔除术治疗子宫瘤疗效对比分析［J］.实用妇产科杂志，2007，23（8）：495～497.
［3］Seinern p，Arisio R，Decko A，et al.Laproscopic myomectomy：indications，surgical technique and complication［J］.Hum Report，1997，12：1927.
［4］柳怡，张林，付稼虹，等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术75例临床分析［J］.华西医学，2006，21（3）：563～564.