【摘要】 护理记录是护理人员对患者病情现象和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。本文对护理记录单书写缺陷进行了阐述，包括记录缺乏及时性、真实性、完整性和规范性，提出增强护士的法律意识，提升护士综合素质，加强质量监控体系等对策，以提高护理文书的质量。
【关键词】 护理记录;现状分析;对策
随着社会的进步，患者维权意识的提高，医疗纠纷的发生率呈不断上升趋势[1]。《医疗事故处理条件》第十条规定：护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录[2]，其直接反映护理工作的内容步骤、质量与效果，并为医疗提供第一手资料[3]，但受到了传统观念的影响，护理人员缺乏系统培训，更由于护理人员法律意识淡薄，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到这是重要的法律依据[4]，现将国内目前护理记录存在的缺陷及对策分析如下。
1 护理记录书存在的缺陷
1.1 护理记录不真实 主要表现在记录涂改、重抄，记录前后矛盾，对意外事件记录不真实，对病情记录观察记录不真实[5]，在重抄和补改时，出现几个人的笔迹完成不同班次的情况[6]个别护士缺乏责任心，在同一时间内体温差与护理记录单的体温数不相同。最为严重的是医护记录不一致，甚至护理记录单上患者死亡的时间与医生记录不一致，这些缺陷使作为重要举证材料的护理医疗记录失去法律依据的价值，举证失利。护理人员将对其结果承担一定的法律责任，甚至引起医疗纠纷。
1.2 护理记录中没体现因人施护、因需施护 检查中发现护理记录中出现相同专科的护理记录大致相同，体现了因病施护，没有体现因人施护，因需施护。记录中往往只注意疾病本身和病人表面征象，很少记录病人的心理活动，护士如何为病人解决问题及病人的知情权也未在本记录中体现。
1.3 护理记录缺乏完整性 病历书写是一项细致、体现负责感的工作，它由许多护士共同完成，一份完整的护理病历应反映患者整个住院过程的病情转归。但实际情况表现为缺项、漏项、记录简单，对采取护理措施后无效果评价;转科患者记录衔接不上，对需要下一班执行的护理措施缺乏交待记录。对患者各种检查的阳性结果，用药指导，特殊治疗及检查，特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察记录，不能体现护理程序，如高热患者无降温记录，为患者做完治疗后无记录等。
1.4 主、客观资料认识不清 护理记录是客观资料，即护士为病人所做的、看到的、听到的，而不是主观判断和评估。如护理记录中描述病人术中顺利，安返病房。“术中顺利和安返病房”，不是客观资料，因病房护士并未参加手术过程，不了解手术情况。
1.5 护理人员自己修改 护理人员对自己书写的护理记录进行修改，由于护理记录的修改并无严格的程序、形式要求，未记录修改时间，修改后未要求患者签名。发生医疗纠纷后，对方未提出封存病历时，医疗机构也不会主动封存病历，由于患方无法对病历记载的真实性进行审查监督，一旦发生纠纷，病历的真实性往往受到患者的责疑。
1.6 医护记录不符、护理记录与病情不符 由于医护缺乏勾通，分开记录。因此，医护记录不一致性往往被忽视，对患者意识、瞳孔、病情变化的时间上，医护记录不符现象较常见，而一旦发生纠纷，医护记录的不一致便是纠纷的致命环节。护理记录与病情不符也常见，护理记录相符性缺陷，使记录的法律作用降低，从实体上无法证明待证事实的真伪。
2 对 策
2.1 建立质量监督体系，不断完善护理记录质量 病历质量应纳入护理质量管理重点检查项目，对护理记录每月检查一次，并列入护理记录质控考评重要内容，对不合格的护理记录进行分析、归纳、总结、讲述，并提出改进措施。
2.2 提高护士综合素质，保证护理记录质量 护理记录反映护士在观察、治疗护理患者过程中的行为，以及护理工作质量具体化的一个记录，是衡量工作能力、责任心和技术水平的主要依据。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和整体水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对病人信息采集的治疗护理措施描述的准确性，在发生纠纷时，使举证被动、无效。
2.3 修改护理记录应遵循标准 在某些情况下修改、补充护理记录时，要遵循两个原则：一是合法，凡需补记的只限于医院因抢救危急患者而未能及时书写记录这一法定情形。二是真实性，无论是补记还是更正错误的护理记录，都必须如实记载，确保病历客观、真实和完整，严格按要求修改。另外，为防止患方对护理记录修改的责疑，在程序上最好征得患者的同意，由患者本人签字确认相关修改。
2.4 重视过程管理 护士长要把质量监督的重点放在具体护理工作环节上，应从护理记录的形成过程抓起，记录人员应先自查自评，进行自我完善控制。危重护理记录单护士长每天检查并签字，一般护理记录单每3天检查并签字，严格把握记录审批标准，减少护理记录“带病”归档[6]。
2.5 加强法律知识学习，提高自我保护意识 为增强法律意识，组织全体护士学习《医疗事故处理条件》与《病历书写规范》等相关文件，并联系实际组织专题讨论，通过模拟纠纷分析法、典型案例讲解法等教育形式，使护理人员从执法的高度认识护理记录的重要性，注意护理记录的双刃性，即对护士能起到保护作用，也可以是保护患者合法权益的依据。
2.6 加强医护沟通，确保记录的一致性 医护在沟通、相互重视的基础上达成如下共识：医生必须当天完成首次记录;护士入院记录内容参照医生的首次记录，护理首次记录中避免写具体的发病时间，医护共同采集新患者的病史，杜绝回忆性书写，需要回顾记录时，参看对方记录，力求一致。
总之，护理记录是临床护理工作的重要组成部分之一，无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值 。医护人员应不断规范自己的行为，护理记录应做到客观、真实、准确、及时、完整。按照护理程序认真书写，体现护理记录的连续性和法律效应。
参考文献
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[2] 张晓华，邱学燕. 护理记录中主客观资料的区分处理及探讨[J].中华实用护理，2004，20(7)：66.
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[4] 曹 宏.护理记录单书写存在的问题及原因[J].护理管理杂志，2006，25(1)：12.
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[6] 沙绍香. 护理记录缺陷分析及管理对策[J]. 天津护理，2008，16(4)：244.