超声心动图评价缬沙坦对高血压病左室重构的逆转作用

　　　　 作者：朱峻 赖小今 陶杰 邓旦 杨永健 廖明松 梁燕

【摘要】 目的 应用超声心动图技术评价缬沙坦对原发性高血压病左室重构的影响。方法 原发性高血压病患者178例应用缬沙坦80mg/d口服治疗，疗程12个月。观察治疗过程中患者血压及症状体征的变化情况，并分别在治疗前及治疗后每3个月分阶段应用超声心动图观察心脏形态学变化情况。结果 缬沙坦在治疗二周后血压开始下降，五周后趋于平稳；心腔径、室壁厚度及左室质量指数等在治疗3月后开始降低（P＜0.05），6个月～1年后明显下降（P＜0.01）并趋于稳定。结论 缬沙坦能够有效逆转原发性高血压病所导致的左室重构，超声心动图能够全面、客观地定量评价心脏结构、室壁运动状态。

【关键词】 自动室壁分区运动分析 全方位M型超声心动图 缬沙坦 高血压病 左室重构

高血压病患者血压长期持续性增高可导致明显左室重构，而左室重构不仅是心血管病发病率和死亡率的预测指标，也是发生心血管事件的独立危险因素，通过药物干预能有效地逆转左室重构，可明显减少心血管事件的发生［1］。缬沙坦是一种新型的沙坦类药物，通过选择性拮抗血管紧张素受体（AT1）而发挥降压作用。本研究应用自动室壁分区运动分析（ASMA）与全方位M型超声心动图（FAM）技术定量评价缬沙坦对原发性高血压病左室重构的影响。

　　1 资料与方法
　　
　　1.1 研究对象 随机选择2007年3月至2008年3月在我院门诊及住院的诊断明确且未经治疗或非正规系统治疗的原发性高血压2～3级患者178例，均符合1999年WHO有关原发性高血压诊断及分级标准，其中男性91例，女性87例，年龄32～75岁，平均年龄（58.2±12.7）岁。患者有明确高血压病史2个月至15年不等，经超声心动图检查均存在左室肥厚，排除继发性高血压、糖尿病及其它器质性心脏病。

　　1.2 研究方法 采用治疗前后自身对照方法，凡纳入患者须未经治疗或非正规系统治疗者停用降压药2周，其后开始服用缬沙坦80mg/d，总疗程12个月。测量血压均固定在每天上午8：00～10：00之间，每次测量均连续三次取其均值。实施药物治疗前当天上午的血压作为治疗前基础血压值，实施药物治疗后的血压作为治疗后血压值，建立血压变化趋势图。分别在治疗前及治疗后每3个月分阶段应用ASMAFAM技术测量观察心脏形态学及左室壁运动状态情况。

　　1.3 使用仪器及主要参数指标 日本阿洛卡公司生产的Aloka SSD5500型多功能超声诊断仪，配备ASMA及FAM分析软件，探头频率1.7～5.0MHz。心脏形态学主要检测指标：左室舒张末径（LVDD）、左房前后径（LAD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室重量指数（LVMI，若男性125≥g/m2或女性120≥g/m2为左室肥厚）。ASMA及FAM主要检测指标：根据美国超声心动图协会推荐的左室壁16节段划分法［2～3］对室壁运动状态进行定量分析，ASMA定量检测室壁节段分区面积变化率FAC，FAM在左室短轴360°范围内无盲点定量测量室壁节段的运动幅度。

　　1.4 统计学处理 计量资料数据以x±s表示，比较组内治疗前后数据和组间数据，采用配对t检验及单因素方差分析，以P＜0.05作为统计学显著差异。

　　2 结果

　　2.1 治疗前后血压变化情况 178例原发性高血压病患者中治疗前血压148/94～182/126mmHg（1mmHg=0.133Kpa），应用缬沙坦80mg/d治疗二周后154例（86.5%）的患者血压开始逐渐下降（P＜0.05），五周后167例（93.8%）的患者血压下降至正常并即趋于平稳（P＜0.01），三个月后172例（96.6%）的患者基本稳定在正常范围，而治疗后六个月及十二个月176例（98.9%）的患者血压均持续稳定在正常范围（P＜0.01）。见表1及图1。

　　图1 缬沙坦治疗后时间血压变化趋势图（略）

　　表1 缬沙坦治疗前后患者血压变化情况（略）

　　2.2 治疗前后心脏形态学及左室质量的变化情况 心腔径、室壁厚度及左室质量指数等在治疗3月后开始降低（P＜0.05），并在治疗6个月～1年后明显下降（P＜0.01）。见表2。

　　表2 治疗前后心脏形态学及左室质量变化情况（略）

　　2.3 ASMA及FAM技术综合评价治疗前后左室壁运动状态变化情况 缬沙坦治疗前169例（94.9%）的患者存在不同程度的左室壁运动幅度减弱（运动幅度＜5mm）、运动不协调或节段性运动障碍，室壁运动色彩变换呈无序状态且不完整，存在着色缺失，FAC＜49%。治疗3个月后患者室壁运动状态逐渐恢复正常，室壁运动幅度逐渐增强（运动幅度≥6mm），室壁运动色彩变换逐渐恢复其原来的有序状态，FAC＞50%（P＜0.05），治疗6个月～1年后室壁运动状态基本趋于稳定，室壁运动色彩变换以正常状态的红、黄、绿的顺序进行，基本无着色缺失，FAC＞50%（P＜0.01）。见表3及图2、3。

　　表3 缬沙坦治疗前后左室短轴中部室壁分区面积的变化率（略）

　　图2 示缬沙坦治疗前左室壁运动色彩变换呈无序状态且不完整，存在着色缺失，FAC＜49%。（略）

　　图3示缬沙坦治疗6个月后室壁运动状态基本趋于稳定，室壁运动色彩变换以正常状态的红、黄、绿的顺序进行，基本无着色缺失，FAC＞50%（略）

　　图2-3 ASMA检测评价缬沙坦治疗前后左室壁运动状态（略）

　　3 讨论
　　
　　自动室壁分区运动分析（ASMA）技术是基于一种“组织血液界面”自动定量检测技术，通过彩色（红、黄、绿）编码变换分级显示不同时相的心内膜变化，将左室短轴切面分成6个相等的楔形区域，定量检测每个心动周期的面积变化率（FAC），以直方图及数据显示的形式定量分析心肌收缩性能，从而可以定量方式评估左室壁运动状态。全方位M型超声心动图（FAM）技术即在传统M型超声心动图检测基础上取样线可360o自由旋转，与ASMA在同一切面、同一部位进行测量，辅以ASMA的定量分析，因其可以360o自由旋转测量，故对心腔径、室壁厚度与运动状态、以及心脏整体功能的测量更加客观准确［4～6］。
　　
　　长期高血压不仅可导致左室重构和充血性心力衰竭，还可导致冠状动脉结构和功能异常，造成心脏储备能力下降，发生高血压缺血性心脏病。左室重构是高血压病的重要病理变化之一，表现为心肌细胞增殖、肥大及间质纤维化，最终导致心脏收缩和舒张功能损害，促进心血管事件的发生。高血压对冠状动脉的影响主要体现在二个方面：其一因血管内压力持续增高及波动性血流可直接导致血管壁机械性损伤，其二因同时受血管活性物质、炎症化学介质、中层平滑肌细胞增殖及脂质沉积等等诸多不良因素的综合影响，进而导致血管内膜受损、代谢障碍及结构异常，冠状动脉粥样斑块粘附堆积导致管腔狭窄，引起心肌供血不足，从而导致心肌室壁运动状态异常。有研究显示［7～8］，心肌细胞外基质重塑在心脏重构过程中起着重要作用，心肌细胞外基质重塑与血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）密切相关，AngⅡ具有类生长因子样作用，可以直接促进心肌RNA和蛋白质的合成，AngⅡ通过血管紧张素Ⅱ型受体（AT1受体）促进心肌细胞增殖、肥大及间质纤维化，从而引起心室重构。最近研究还发现［9］，心肌细胞凋亡存在于高血压左心室重构过程，且与心肌肥厚的严重程度相平行。细胞凋亡是左心室重构的重要前提，一方面细胞凋亡本身可导致修复性的纤维化，而另一方面心肌细胞凋亡也导致有效收缩功能单位进行性丧失，存活心肌细胞的代偿功能增强，当超过一定限度失代偿后，即会引起存活心肌细胞的适应性不良肥大即细胞外基质的沉积和反应性间质纤维化。
　　
　　缬沙坦为AT1受体拮抗剂，能竞争性和特异性阻断AT1受体，拮抗AngⅡ的生物活性，改善高血压引起的心肌细胞外基质重塑的作用，另外缬沙坦可通过调节心肌细胞肌浆网钙泵活性以抑制高血压左心室肥厚过程中心肌细胞凋亡。故缬沙坦通过拮抗AngⅡ的生物活性及调节心肌细胞肌浆网钙泵活性而逆转左心室重构，明显改善心肌细胞收缩功能，从而明显改善心肌室壁运动状态。本研究结果显示178例患者服用缬沙坦治疗6个月～1年后不仅使血压明显下降并持续稳定在正常范围，治疗前后差异有统计学意义（P&<0.01），而且治疗前后心脏形态学指标（LVDD，LAD，IVST，LVPWT）及左室质量指数（LVMI）等均有明显下降，左室壁运动状态明显得到改善（P&<0.01）。因此缬沙坦不仅能有效平稳降压，而且对左室重构有明显逆转及心功能的明显改善作用，是一种服用方便、疗效好、安全性好的一线抗高血压药物。ASMAFAM能够全面、客观地定量评价心脏结构、室壁运动状态情况。

参考文献

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