【摘要】 目的 探讨胸骨后甲状腺肿的诊断及手术方法。方法 对经外科手术及病理证实的18例胸骨后甲状腺肿的临床资料进行回顾性分析。结果 全组无手术死亡和住院死亡病例，喉返神经损伤2例，一过性手足抽搐2例。结论 胸骨后甲状腺肿一般可经颈部切除，不需做胸骨切开，其预后效果满意。
【关键词】 胸骨后甲状腺肿 诊断 手术方法
胸骨后甲状腺肿是前上纵隔常见的肿瘤，病理上可为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤，偶可为甲状腺癌或甲状腺炎。因病理类型不同、外科治疗方法及预后各异。又因异常的甲状腺位于胸内，其治疗及预后也不同于一般颈部甲状腺肿［1］。我院于1992年11月至2007年11月共治疗18例胸骨后甲状腺肿患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性6例，女性12例；年龄27～62岁，平均45.6岁。病程7周～15年，平均2.1年。肿瘤位于右侧者11例，左侧5例，双侧2例。良性病例17例，恶性病变1例。患者的主要症状包括：胸闷、憋气（14例）；咳嗽、咳痰（11例）；吞咽梗阻感及异物感（13例）；声音嘶哑（5例）；严重呼吸困难（1例）；颈胸部浅静脉怒张（1例）；伴甲状腺功能亢进（3例）。甲状腺Ⅰ度2例，Ⅱ度5例，Ⅲ度11例。颈部可扪及肿块15例，全部均扪不到甲状腺下极。全组病例均经胸部X线检查、B超以及颈胸部CT证实。
1.2 手术方法 先常规沿颈前正中切开，牵开肌层，充分暴露甲状腺。切断并结扎甲状腺上血管及甲状腺中静脉后，用手指沿肿物钝性分离，逐步将肿物下极向上提起，可以将甲状腺肿物拉至颈部，然后将肿物向前向内翻转，暴露喉返神经，直视下结扎甲状腺下血管，将患侧甲状腺连同肿物翻转于对侧，沿气管切开峡部，完整取出肿物。对于复发病例或少数肿物较大者，将胸骨后甲状腺肿提拉到颈部有一定困难，可以先切断甲状腺峡部，将甲状腺组织与气管分离后，向外翻转，在甲状腺与气管食管沟内解剖游离患侧喉返神经后再逐步游离甲状腺肿物后切除。如果分离困难，估计肿物与纵隔结构有明显粘连，或者难以从颈部将肿物完整取出，则增加胸骨正中劈开切口，在直视下切除。17例经颈部低领切口完成，1例切开后发现操作困难，增加胸骨劈开入路完成手术。
2 结果
2.1 随访结果 本组均获得随访，随访时间12个月至8年。随访时结节性甲状腺肿复发2例，癌变1例，术后存活29个月，其余健康生存。
2.2 喉返神经损伤2例（术前声带麻痹2例，其中1例术后3个月恢复，另一例术后出现声嘶未恢复），一过性手足抽搐2例，经补钙治疗1个月内恢复。
2.3 术后病例检查组织学分型 结节性甲状腺肿12例，甲状腺肿瘤5例，乳头状腺癌1例。
3 讨论
胸骨后甲状腺肿的定义是指甲状腺体积的50％以上位于胸骨上缘以下，也有人定义为肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨入口以下至少有3cm的甲状腺肿［2］。目前，对于胸骨后甲状腺中的诊断无统一的标准，一般分为3种类型：(1)为不完全胸骨后甲状腺肿物；(2)为完全型胸骨后甲状腺肿物；(3)为胸内迷走甲状腺肿物。由于胸骨后解剖结构的特点，左侧有主动脉弓和左侧颈总动脉，甲状腺肿不易向下生长。所以临床所见右侧胸骨后甲状腺肿要比左侧多见，且平均位置低［3］。
胸骨后甲状腺肿以女性居多，生长缓慢，病程较长。由于受骨性胸廓上口限制，容易造成对周围组织的压迫。临床上常见的症状为出入胸廓上口器官受压表现，产生相应的症状。以单侧多见，也可双侧同时发生。临床表现也取决于肿块的大小、部位，常见症状有颈部肿块、呼吸困难、胸闷、以及声音嘶哑、吞咽困难、颈静脉怒张等。
胸部X线检查可见上纵隔影增宽或块状阴影，边缘光滑，其上缘与颈部相连，气管均有不同程度的受压、移位、狭窄。侧位片显示肿物位于胸骨后，部分阴影内可见钙化斑。颈胸部彩超检查可明确胸骨后甲状腺肿的大小，位置，形态及回声，判断肿块是囊性还是实性，并对病变的性质作出初步判断。CT扫描是胸骨后甲状腺肿的最佳检查方式，不仅能够显示肿块的大小、位置，还能清楚肿块与周围组织、脏器的关系及大血管情况。由于胸骨后穿刺细胞学检查不易操作，有一定的危险性，且不能反映病变的情况，一般不采用。
胸骨后甲状腺肿需尽早手术治疗，原因是：随着病程的进展，肿大的甲状腺病变组织必然压迫周围组织、器官，若甲状腺肿内急性出血可引起急性呼吸道梗阻从而危及生命；部分病例可继发甲状腺机能亢进症及有较高的恶变倾向；用甲状腺激素抑制疗法多无效；应用放射性碘治疗有致放射性甲状腺炎的危险，且有可能促使呼吸道梗阻的急性发作；值得注意的是，胸骨后甲状腺肿的癌变率不容忽视，文献报道2％～17％［4］。
胸骨后甲状腺肿常见的手术方式主要有：颈部低位领形切口、颈部低位领形切口加胸骨正中劈开、开胸手术等。胸骨后甲状腺肿是从颈部还是胸部手术入路，目前观点不统一。有些学者强调开胸或胸骨劈开入路，认为这一类甲状腺肿物与纵隔关系密切，在胸内有供应血管，切除胸骨后肿物必须在直视下进行，否则会引起纵隔内大出血，因此，必须开胸或劈开胸骨手术。也有学者认为，只有胸内迷走甲状腺才有胸内血供联系，但临床少见［5］。
结合本组病例资料的经验，笔者的体会是：胸骨后甲状腺病变发展到最后势必会对气管造成压迫而导致呼吸困难，且可继发甲亢或恶变，故胸骨后甲状腺肿诊断一旦确立，如无其它并发症，均应积极手术治疗。首选颈部手术入路，本组病例大多都可通过颈部入路完成手术。即使采用颈部低领切口，术前仍应做好胸骨劈开的准备，以防术中出现难以控制的大出血，若发现腺叶与纵隔重要血管、神经有不易分离粘连即果断地劈开胸骨，充分暴露，直视下切除。胸骨后甲状腺肿往往患侧腺叶较为巨大，增大的腺体的推挤作用导致临近血管位置发生改变，故而术中必须注意颈部大血管的保护。对于胸骨后部分的病变腺体合并有囊性变者可以作囊肿穿刺，适当吸出囊液，以缩小腺体，增加操作空间。我们认为，小范围的气管软化多不需处理，较大范围的软化可用悬吊气管外筋膜的方法，避免气管切开。同时术中应警惕哑铃状或葫芦形胸骨后甲状腺存在，防止残留远端腺肿造成日后再次手术。
甲状腺肿手术喉返神经损伤率较高，喉返神经的显露与否一直存在争议，一些学者认为术中常规显露喉返神经，在直视下操作可降低喉返神经的损伤率，反对者认为显露的过程中必然要进行分离和解剖，增加了出血的可能，也增加了喉返神经损伤的机会。我们的体会应视术中情况，若在包膜内操作，可不必暴露神经，若肿块与神经粘连等则必须解剖神经，直视下切除。
总之，胸骨后甲状腺肿物多数是良性病变，单侧手术切除即可取得良好效果，但对于恶性肿瘤，则需要采取手术治疗，至于晚期肿瘤患者只能进行姑息治疗，常以内科治疗为主。我们认为胸骨后甲状腺肿采用经颈部低位领形切口入路安全、手术创伤小，效果好，建议对于胸骨后甲状腺肿的病人，应先采用颈部入路手术。当术中肿物与纵隔内组织粘连严重，钝性剥离困难时，再行胸骨劈开或开胸手术。
参考文献
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