作者：邓少林 严真伟 付清海 邱小波 马泽辉
【摘要】 目的 探讨骨盆C型骨折的临床特点及手术重建方式的选择。方法 回顾性分析21例骨盆C型骨折患者的临床资料。其中，男性7例，女性14例，年龄14～68岁，平均44.4岁；根据Tile分型，C1型13例，C2型5例，C3型3例；C1型13例采用C臂透视下经皮空心拉力螺钉固定骶髂关节结合外固定架固定骨盆前环，C2、C3型8例采用切开复位重建钢板内固定术。结果 术后21例复查X光片，骨盆外形接近或完全恢复；无神经血管损伤等并发症发生，为术后康复创造了良好条件。结论 骨盆骨折根据分型采取不同手术方法， 均能达到复位固定， 重建骨盆稳定性。
【关键词】 骨盆骨折 固定 修复重建 地震伤
在2008.5.12四川汶川大地震中，我院共收治住院693例骨折患者，其中骨盆骨折77例，根据Tile分型［1］，A型45例，B型11例，C型21例。C型21例全部手术治疗，其中有13例C1型骨折采用经皮空心螺钉固定结合外固定架进行治疗，8例(C2型5例，C3型3例)采取切开复位重建钢板内固定术，术后复位满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 21例Tile C型骨盆骨折患者， 男性7 例， 女性14 例; 年龄14～68 岁， 平均44.4 岁。致伤原因: 全部为地震房屋倒塌压砸伤。其中合并失血性休克5例，其他部位骨折5例，开放性软组织伤8例，膀胱破裂2例，男性下尿道损伤1例。按Tile C 分型:C1.1 型7 例， C1.2 型4 例， C1.3 型2 例，C2型5例，C3型3例。5例合并失血性休克患者急诊行外固定支架固定骨盆前环， 达到初步稳定骨盆环、有效控制盆腔出血、缓解疼痛和便于搬运的目的。
1.2 治疗方法 首先抗休克， 处理其他损伤， 待病情平稳后进行手术治疗。本组21例手术时间在伤后7～10 d 进行。13例C1型骨折采用C臂X线机透视下经皮空心螺钉固定结合外固定架进行治疗，术前大重量牵引，该重量约为体重的1/5-1/3，牵引复位后进行手术，手术方法如下：取患者仰卧位，先置入两侧髂骨翼各两枚外固定架螺钉：于髂前上棘后1.5 cm 处做一小切口， 用带套筒保护直径为2.5 mm 钻头钻开骨皮质， 接着将外固定螺钉旋入髂骨翼， 根据螺钉夹的宽度确认第2枚螺钉位置，同样方法拧入第2枚固定螺钉， 对侧亦如此。固定螺钉置入后暂不安放外固定架，以免影响骨盆透视。维持牵引下根据骨盆透视正侧位像和出入口位像朝S1椎体上1/3方向经皮穿入定位克氏针，持续透视下缓慢打入，打入的安全区域为：上方为L5～S1椎间隙，下方为S1～S2间隙，前方为骶骨翼的皮质投影线，后方为S1神经根孔和骶管。导针经髂骨翼后侧、骶髂关节间隙， 置入S1 椎体上部。在置入导针时应使用C 型臂X线机进行骨盆正侧位及出入口位连续监测， 避免导针打入背侧S1神经根孔和腹侧的骨盆腔， 进针的深度一般以稍超过S1 椎体中央矢状线为宜， 用测深器测量进针深度， 将直径为4.5 mm的空心钻头沿导针缓慢钻孔， 直至钻头稍超过S1椎体中央矢状线。根据测量深度选用直径为6.5 mm合适长度的空心拉力螺钉安装垫片后沿导针缓慢拧入，如拧不动可轻轻锤击后再拧入，直至螺钉尖稍超过S1椎体中央矢状线，透视下可见骶髂关节逐渐复位。后环固定后再安装外固定架，利用固定钉作为手柄，向内挤压骨盆，透视下复位耻骨联合分离至满意，拧紧固定螺丝。缝合包扎钉孔。
8例（C2型5例，C3型3例）采取切开复位重建钢板内固定方法治疗。手术方法如下：根据骨折情况采取髂腹股沟入路或后方KL入路或在漂浮体位下采取前后联合入路，切开暴露后牵引下用Matta钳或斗牛士推顶复位，骶髂关节脱位复位后用2块重建钢板“八”字形放置固定，注意骶骨侧只能固定一枚螺钉，因为L5神经根大约在距骶髂关节面约1.5cm处通过。对于某些髋臼骨折，复位可能异常困难［2］，因为骨折块可能存在旋转，这时需在前后入路同时暴露的情况下观察复位情况，切记髋臼骨折需解剖复位。剥离耻骨支时要注意死亡之关（corona mortis）耻骨联合向外6cm横跨耻骨支，由闭孔动脉和髂外动脉所组成的一个交通支，在髋臼顶部放置重建钢板时需预留安全区域，远端进钉方向应向耻骨支或坐骨支；近端进钉方向偏内上方骨盆嵴方向；钢板螺钉固定完毕后注意活动髋关节，防止出现螺钉打入髋关节的情况。
2 结果
本组21例术后全部复查X线片，骨盆外形接近正常或解剖复位，无神经血管并发症出现，因我院接收地震伤病员多，术后基本转外省市康复治疗，良好的手术复位给以后的功能康复创造了良好的条件。
3 讨论
骨盆骨折常是车祸、高处坠落、塌方等高能量损伤所致，平时约占骨折发病率的3%，本组病例全部为房屋倒塌造成的压砸伤，占骨折发病率的11.1%［3］。复杂骨盆骨折一直是创伤骨科的难点，特别是此种类型的骨折常常伴有盆腔脏器的损伤，如直肠、膀胱、尿道及阴道损伤，合并其他部位的骨折和软组织损伤也很常见，这无疑给切开复位内固定术增加了困难。不稳定性骨盆骨折采取手术干预， 则可收到满意疗效。微创技术经皮空心拉力螺钉结合外固定架治疗复杂C1型骨折具有创伤小、降低感染几率、骨折愈合干扰少及固定牢固的特点。但是C2、C3型骨折仍需选择前路后路或者前后路联合切开复位重建钢板内固定。
3.1 手术指征的选择 Tile C 型骨盆骨折的损伤特征是骨盆环同时存在旋转与垂直不稳定，全部需要手术治疗，而且需要同时固定前后环 ［1］。其中C1型中又分为三个亚型［2］，即C1.1：合并骶髂关节处髂骨骨折；C1.2：合并骶髂关节脱位；C1.3：合并骶髂关节处骶骨骨折。笔者认为在C1.1和C1.3中在骨折块较小的情况下适合作经皮空心拉力螺钉内固定术。若骨折块较大则选择切开复位重建钢板内固定的方式［4］。C型骨盆骨折损伤特征是后部骶髂复合结构破坏严重， 同时存在旋转与垂直两个方向不稳定， 此类损伤通常是由高能量的暴力造成， 本组病例全部由地震时房屋倒塌压砸伤造成，合并伤较多，因而要特别注意对患者全身情况的评估和失血量的判断。对于手术时机Routt 等［5］认为伤后5 d 内手术最佳，其理由是延期治疗将减少闭合复位成功的机会。本组病例全部在伤后7～10天内完成手术，笔者认为这个时间段内是比较合适的，理由如下：(1)地震伤患者合并伤较多，需病情稳定后再行手术治疗；(2)术前需大重量牵引，该重量约为体重的1/5-1/3，需了解复位情况；(3)该时间段内手术复位困难不大，且术后复查影像学资料证明，复位效果满意［6］。但是采用经皮空心螺钉固定技术结合外固定架进行治疗的前提是牵引后复位满意， 否则应采取切开复位内固定术。
3.2 体位的选择 在经皮进行拉力螺钉固定骶髂关节时，选择合适的体位很重要，薛波［7］等认为选择俯卧位较好，王亮［8］报告在仰卧位进行固定，但二者都是在CT引导下进行操作，无须进行骨盆正侧位出入口位的监测，故选择俯卧位仰卧位均可，但笔者认为在C臂机监测的情况下，选择仰卧位操作更为合理，原因是：(1)术中需反复透视骨盆正侧位出入口位；(2)前环需用外固定架固定，仰卧位可以预先置钉，待空心螺钉固定完成后即可挤压骨盆固定前环，一次性完成前后环的固定，而俯卧位需重新变换体位，甚为不便。本组13例全部采取仰卧位完成，操作简便。而切开复位内固定一般采取仰卧位或漂浮体位，漂浮体位的好处是可同时完成前后路手术的操作。
3.3 手术方式 对于C型骨盆骨折的患者， 不能单纯前环固定或后环固定，必须前后环同时固定，这已有定论。骨盆外固定架能够减少骨盆容积，减少出血，为骨盆旋转不稳定提供简单有效的骨盆固定，临床证实了有效性和安全性。但应用于垂直不稳定骨盆骨折稳定作用局限，目前无长期单一应用的报告，但结合空心拉力螺钉固定骶髂关节后，骨盆力学强度可接近正常［9］。相比于骶髂螺栓、钢板，空心拉力螺钉的固定强度最大［10］，而且手术创伤小，缺点是操作难度大，医生和病人在射线下暴露时间较长。而C2和C3型因骨折情况更复杂，特别是髋臼需解剖复位，因此首选切开复位内固定的手术方式。
准确掌握两个安全区的概念 微创手术成功的关键在于将空心螺钉准确无误地通过骶髂关节间隙植入S1椎体上部，稍超过中央矢状线，因而掌握安全区的概念至关重要，打入的安全区域为：上方为L5～S1间隙，下方为S1～S2间隙，前方为骶骨翼的皮质投影线，后方为S1神经根孔和骶管。骶骨翼前方走行的是L5神经根和髂血管，安全区的后缘是S1 神经根孔。由于S1椎体的中央矢状线与身体的中央矢状线成一夹角，故术中调整导针位置时需要有空间概念，术中需全程监测骨盆正侧位和出入口位。切开复位在髂腹股沟入路放置髋臼上方钢板时同样存在安全区的问题，在髋臼顶部放置重建钢板时需预留安全区域，安全区的概念是专指前路手术中螺丝钉进钉过程中如何避让髋关节的问题，沿小骨盆嵴方向放置钢板，远端是耻骨支与髋臼内侧交界处，进钉方向应向耻骨支或坐骨支；近端在髋臼顶与髂骨交界处，进钉方向偏内上方骨盆嵴方向；注意死亡之关（corona mortis）：耻骨联合向外6cm横跨耻骨支，由闭孔动脉和髂外动脉所组成的一个交通支，剥离耻骨支时要注意视野清晰，不可盲目切割。切记注意在安全区上下方螺钉的进钉方向和需旷置的钢板长度，避免将螺钉打入髋臼。
优缺点及并发症 C臂引导下微创经皮空心拉力螺钉结合外固定架治疗Tile C1 型骨盆骨折是一种直接而可靠的固定方法， 所有切口都在1cm左右，手术损伤范围小， 固定方式简便、合理， 是其他开放手术所不能比拟的。但是术前一定要大重量牵引复位，若经过术前牵引不能达到复位或完全复位者应用该手术方法是不合适的， 切开复位内固定是首选， 该手术常见的并发症可有置钉不当、盆腔血管损伤、马尾神经及骶神经损伤。本组无1例发生此并发症。
参考文献
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