作者：李世宏， 叶剑，刘少章，贺翔鸽
【摘要】 目的 观察小梁切除术毕预置医源性高眼压对预防和减少浅前房的效果。方法 对65眼青光眼患者经随机分组，分别行常规小梁切除手术和预置医源性高眼压抗青光眼手术，并观察术后浅前房的发生。结果 常规手术组39眼行常规小梁切除手术的患者中发生浅前房并发症11眼，占28%。预置高眼压组26眼中发生2眼，占8%，两组经统计分析，相差显著。结论 预置医源性高眼压抗青光眼手术对减少浅前房的发生，有一定的效果。
【关键词】 浅前房；并发症；预置高眼压；抗青光眼；浅前房；医源性
ABSTRACT Objective To observe the effect of presetting iatrogenic intraocular hypertension in preventing or decreasing the occurrence of shallow anterior chamber (SAC) after trabeculectomy.Methods 65 eyes with glaucoma were randomly pided into 2 groups: routine group (n=39，receiving trabeculectomy) and control group (n=26，receiving anti-glaucoma surgery with presetting iatrogenic intraocular hypertension); the occurrence of shallow anterior chamber after operation was observed.Results 11 eyes (28%) out of the 39 in routine group had the complication of shallow anterior chamber while so did 2 eyes (8%) out of the 26 in control group; the statistical analysis showed a significant difference between the 2 groups. Conclusions Anti-glaucoma surgery with presetting iatrogenic intraocular hypertension is effective in decreasing the occurrence of shallow anterior chamber.
KEYWORDS shallow anterior chamber presetting of intraocular hypertension complications anti-glaucoma
小梁切除术是抗青光眼手术中最常用的术式［1］，其有效性已经得到广大眼科同道的广泛认同。但是，手术后由于多种原因常常发生浅前房、脉络膜脱离等并发症，影响手术效果。尽管手术方法多种改良，但是这种并发症的发生仍然难以克服。我院自2005年8月～2006年9月对65例行小梁切除术患者分别行常规术式和预置医源性高眼压手术的对照观察，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 我院2005年8月～2006年9月在就诊的部分青光眼患者65例（65眼），男性30例（30眼），女性35例（35眼）。年龄48～76岁，平均59.3岁。其中，急性闭角型青光眼28眼，慢性闭角型青光眼21眼，开角型青光眼10眼，继发性青光眼6眼。
1.2 分组 手术前根据抓阄的结果随机分成常规术式组39眼和术毕预置高眼压组26眼，两组术前眼压分别为26.79±6.87和26.23±6.23mmHg，相差不显著，并由同一组医生完成手术。
1.3 手术方法
1.3.1 常规手术法 常规消毒铺巾，结膜下浸润麻醉。做以角膜缘为基底的结膜瓣，上方角膜缘做4mm×5mm大小，1/2厚度板层巩膜瓣，切除板层巩膜瓣下1mm×2mm小梁组织，做虹膜根切孔，巩膜瓣两角各固定缝合l针，于巩膜瓣两侧各做l针可拆缝线。连续缝合结膜。
1.3.2 术毕预置医源性高眼压组 做巩膜瓣及切除小梁组织同前。长跨度密闭缝合巩膜瓣6针，其中两针为可调节缝线。术毕自角膜侧切口注入林格式液或少许粘弹剂，恢复前房，升高眼压至指测眼压T+1。并仔细检查巩膜瓣切口仅少许渗液。缝合结膜。
1.4 术后处理
1.4.1 药物治疗 术后全身应用抗生素和激素静脉滴注3d以预防感染及炎症反应。术眼滴典必舒眼液和迪非眼液每日4次，持续3周。1%硫酸阿托品眼液每日3次，持续l周。典必舒眼膏和硫酸阿托品眼膏每晚1次。
1.4.2 术后3d后根据眼压及滤枕以及前房情况逐次拆除巩膜瓣缝线，遵医嘱规范进行眼球按摩。
1.5 浅前房评价标准 根据Spaeth3浅前房分级法，1度：周边部虹膜与角膜内皮接触或中央部前房比术前浅1／2；2度：除瞳孔区晶状体或玻璃体(无晶状体)与角膜内皮之间存在裂隙样前房外，其他区域的虹膜与角膜内皮接触：3度：虹膜、晶状体(或人工晶体)或玻璃体与角膜内皮之间完全接触，前房消失。
1.6 统计学处理 使用SPSS11.0统计分析软件，对数据进行处理。
2 结果
2.1 常规手术组和预置高眼压组术后3d及1周眼压情况的比较 本次观察对象经随机分组，常规手术组和预置高眼压组术前眼压无显著性差异，但术后3d内及1周两个时间段均明显低于对照组，两组相差显著。(见表1)
表1 两组术后3天及1周眼压变化情况（略）
2.2 常规手术组和预置高眼压组术后浅前房的比较 常规手术组发生1度浅前房6眼，2度浅前房2眼，3度3眼。预置高眼压组发生1度浅前房1眼，2度1眼，3度0眼。经χ2统计两组相差显著。见表2
表2 常规手术组和预置高眼压组术后早期浅前房发生率（略）
注：χ2=4.10，P＜0.05，两组对比相差显著
3 讨论
小梁切除术是抗青光眼手术中最常见的术式，已经在大多数眼科得到开展。抗青光眼手术是以建立长期，有效的功能滤枕，并达到目标眼压为指标的。浅前房是抗青光眼术后的最常见的并发症。浅前房的发生将影响功能滤泡的建立，进而使抗青光眼远期效果不佳。据文献报道［3，4］大约16.86%～70%发生程度不同的浅前房。浅前房的发生是多因素的，许多作者［1，7］认为滤过功能过强，伤口渗漏，以及脉络膜的脱离都可能是浅前房发生的直接原因。而术前的过高的眼压，年龄，以及术后晶状体膨胀等也可能是造成浅前房的诱因。近些年随着手术技巧的提高，以及对手术方式的不断改良，因为伤口渗漏等造成的手术早期的浅前房发生概率已经大大降低。但浅前房仍时有发生。我们的观察发现，在两组中发生浅前房的患者中，未发现伤口渗漏的病例。常规手术组中有2眼术后早期滤过泡过大，可能与滤过过强有关。其余浅前房患者均发生不同程度的脉络膜脱离。因此脉络膜脱离可能是目前抗青光眼术后发生浅前房的主要原因。
同时，术毕预置高眼压组的患者发生脉络膜脱离的比率和程度明显低于对照组，我们认为，由于患者往往是术前高眼压难以用药物有效控制或降低，因此如果在术后眼压过低，将形成手术前后巨大的眼压差，造成术后脉络膜急剧收缩，脉络膜的血管扩张，以及脉络膜上腔负压的形成使血液中低分子成分的大量外漏，从而形成脉络膜的脱离［5，6，7］。过多的房水眯流，以及睫状体房水分泌量的下降使前房形成困难，发生浅前房。在手术后预置高眼压组的患者，由于手术前后的眼压差不大，因此不会或减轻由于脉络膜收缩造成的一些列反应，减少了浅前房发生的危险。同时术后眼压的降低的进程由于在医生的有效控制之下，逐渐降低，更接近于药物降低眼压的过程，因此更加安全。在医生的监控下，此组的患者可以较早期进行眼球按摩，所以功能性滤枕的形成更加容易。
综上所述，抗青光眼术后预制高眼压术式可以减少浅前房并发症的发生，提高手术的成功率。
参考文献
［１］ 李美玉主编．青光眼学［M］．北京：人民卫生出版社，2004．595～596.
［２］ George L.Spaeth 原著，谢立信主译.眼科手术学理论与实践［Ｍ］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.345～346.
［３］ 哈小平，张小隆.巩膜瓣可调整缝线预防小梁切除术后浅前房的作用［Ｊ］.中国实用眼科杂志，2006，24（7）：708～709.
［４］ 张舒心，刘磊．青光眼治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，1998.132～138.
［５］ Brubaker RF，Pederson JE:ciliochoroidal detachment［Ｊ］.Surv Ophthalmic Surg 1983，27:281.
［６］ Bellows AR，Chylack LT，Hutchinson BT; Choroidal detachment:clinical manifestation，therapy and mechanism of formation［Ｊ］.Opthalmology 1981，88:1107.
［７］ 马惠凤，张宏文.抗青光眼术后浅前房相关因素分析及处理［Ｊ］.眼外伤职业眼病杂志，2007，29（1）：30-32.
3 讨论
小梁切除术是抗青光眼手术中最常见的术式，已经在大多数眼科得到开展。抗青光眼手术是以建立长期，有效的功能滤枕，并达到目标眼压为指标的。浅前房是抗青光眼术后的最常见的并发症。浅前房的发生将影响功能滤泡的建立，进而使抗青光眼远期效果不佳。据文献报道［3，4］大约16.86%～70%发生程度不同的浅前房。浅前房的发生是多因素的，许多作者［1，7］认为滤过功能过强，伤口渗漏，以及脉络膜的脱离都可能是浅前房发生的直接原因。而术前的过高的眼压，年龄，以及术后晶状体膨胀等也可能是造成浅前房的诱因。近些年随着手术技巧的提高，以及对手术方式的不断改良，因为伤口渗漏等造成的手术早期的浅前房发生概率已经大大降低。但浅前房仍时有发生。我们的观察发现，在两组中发生浅前房的患者中，未发现伤口渗漏的病例。常规手术组中有2眼术后早期滤过泡过大，可能与滤过过强有关。其余浅前房患者均发生不同程度的脉络膜脱离。因此脉络膜脱离可能是目前抗青光眼术后发生浅前房的主要原因。
同时，术毕预置高眼压组的患者发生脉络膜脱离的比率和程度明显低于对照组，我们认为，由于患者往往是术前高眼压难以用药物有效控制或降低，因此如果在术后眼压过低，将形成手术前后巨大的眼压差，造成术后脉络膜急剧收缩，脉络膜的血管扩张，以及脉络膜上腔负压的形成使血液中低分子成分的大量外漏，从而形成脉络膜的脱离［5，6，7］。过多的房水眯流，以及睫状体房水分泌量的下降使前房形成困难，发生浅前房。在手术后预置高眼压组的患者，由于手术前后的眼压差不大，因此不会或减轻由于脉络膜收缩造成的一些列反应，减少了浅前房发生的危险。同时术后眼压的降低的进程由于在医生的有效控制之下，逐渐降低，更接近于药物降低眼压的过程，因此更加安全。在医生的监控下，此组的患者可以较早期进行眼球按摩，所以功能性滤枕的形成更加容易。
综上所述，抗青光眼术后预制高眼压术式可以减少浅前房并发症的发生，提高手术的成功率。
参考文献
［１］ 李美玉主编．青光眼学［M］．北京：人民卫生出版社，2004．595～596.
［２］ George L.Spaeth 原著，谢立信主译.眼科手术学理论与实践［Ｍ］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.345～346.
［３］ 哈小平，张小隆.巩膜瓣可调整缝线预防小梁切除术后浅前房的作用［Ｊ］.中国实用眼科杂志，2006，24（7）：708～709.
［４］ 张舒心，刘磊．青光眼治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，1998.132～138.
［５］ Brubaker RF，Pederson JE:ciliochoroidal detachment［Ｊ］.Surv Ophthalmic Surg 1983，27:281.
［６］ Bellows AR，Chylack LT，Hutchinson BT; Choroidal detachment:clinical manifestation，therapy and mechanism of formation［Ｊ］.Opthalmology 1981，88:1107.
［７］ 马惠凤，张宏文.抗青光眼术后浅前房相关因素分析及处理［Ｊ］.眼外伤职业眼病杂志，2007，29（1）：30-32.