鼻内镜下处理难治性鼻衄50例

【摘要】 目的 评价难治性鼻衄鼻内镜下治疗的效果。方法 50例经前后鼻孔填塞仍未有效止血的难治性鼻衄患者，在鼻内镜下抽除鼻腔填塞之纱条，寻找出血点后，以双极电凝或微波止血，部分以止血纱布止血。结果 所有患者均达到止血目的。其中一次治愈率94％，3例患者经二次止血治愈。结论 鼻内镜下止血能精确定位鼻腔出血点，具有创伤小，止血效果确切的优势。

【关键词】 鼻出血；鼻衄；鼻内镜

　　鼻出血为耳鼻喉科常见病症，严重者可大量出血，甚至休克而危及生命。对出血较凶猛患者的急诊处理，多采用鼻腔填塞的方法止血。而对前后鼻孔填塞后仍不能有效止血的难治性鼻衄，处理起来往往较棘手，现将我科2004年9月至2007年8月收治的50例难治性鼻衄患者进行回顾性分析，探讨填塞失败的原因，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组资料包括50例住院鼻衄患者，所有患者均经前后鼻孔填塞仍不能止血。其中男性46例，女性4例，年龄13～85岁，平均年龄45.9岁。具体年龄分布见表1。

　　表1 鼻衄患者年龄分布情况（略）

　　平均出血天数8天，鼻腔填塞次数1～5次，平均2次。住院天数3～25天，平均住院天数8.9天。

　　1.2 治疗方法 所有患者均入手术室，半卧位下抽除所有鼻腔填塞之纱条，接受鼻内镜检查。鼻腔以丁卡因＋肾上腺素棉片黏膜表面麻醉，用吸引器吸除鼻腔分泌物、积血及凝血块和出血。找到出血点后，用双极电凝或微波灼烧出血点，再以止血纱布覆于创面止血。少数病例因出血部位隐蔽，或鼻中隔偏曲、棘突/嵴突阻挡，双极电凝/微波探头不易达到出血部位止血，则直接采用止血纱布压迫止血。术后鼻腔不再填塞。

　　2 结果
　　
　　所有患者经鼻内镜下处理，均达到止血目的，其中一次性治愈47例（94％），3例患者首次经鼻内镜下止血后再次出血，二次鼻内镜下止血后治愈。鼻内镜下检查鼻出血部位如下表2。

　　表2 鼻出血部位分布（略）

　　注：1例为两处出血点

　　3 讨论
　　
　　鼻出血为常见病，各个年龄段均可发生。出血量在不同个体，同一个体不同发生次数间可有较大差别。轻则涕中带血，重者一次可出血数百毫升或更多，甚至可导致出血性休克，威胁生命。年轻患者多见于鼻腔前段出血，老年患者多见于鼻腔后段出血。常用的止血方法有局部烧灼，包括化学烧灼、电凝、冷冻等；局部填塞，如明胶海绵、止血纱布以及纱条填塞等。鼻腔后部出血，仅仅行前鼻孔填塞往往不能奏效，而需行前后鼻孔填塞。经前后鼻孔填塞后仍不能有效止血者，处理起来较为棘手，一般认为属难治性鼻衄［1，2］。本组50例患者均属于此类病例。在排除了血液病、肝肾功能异常、心脏病等全身疾病影响因素后，应着重考虑局部因素的影响，如填塞是否有效、到位等。

　　本组50例患者在行前后鼻孔填塞以及药物治疗等综合处理后，仍旧出血不止，故进入手术室抽除所有鼻腔填塞物，在丁卡因棉片鼻粘膜表面麻醉下，行鼻内镜检查，寻找填塞无效的原因。在检查中发现，绝大多数病例是因为纱条填塞不到位，而至无效填塞。本组50例患者中，有21例出血部位在嗅裂区，由于位置较高，或鼻中隔偏曲，纱条未能有效填塞至出血部位，而达不到止血效果。此外，有18例患者出血部位位于下鼻道后上部，此部位十分隐蔽，一般检查不易发觉，或由于出血导致视野不清，不易精确判断出血部位。常表现为后鼻孔间歇性出血，由鼻咽向下流到口咽。以上两种原因占所有填塞失败病例的78％。因此，在行前后鼻孔填塞时，应在吸引器帮助下，仔细看清出血部位，有的放矢地进行填塞。切勿盲目填塞，一来达不到止血效果，二来增加患者痛苦。盲目填塞造成的鼻腔黏膜损伤还可导致日后鼻腔粘连，影响通气，并导致鼻窦炎等其他疾病［3］。
　　
　　鼻内镜下处理鼻出血，具有视野清晰，止血定位精确，副损伤小等优点。无论是否活动性出血均可进行，止血效果确切，术后不需填塞鼻腔，大大减轻了患者的痛苦。一次止血失败还可性二次止血。本组50例患者一次止血成功率达94％，仅3例患者需再次止血。失败原因还是没有真正找到出血部位，或鼻腔两处或以上的出血部位。因此，鼻内镜下处理鼻出血，应配备良好的吸引设备，在鼻腔黏膜表面麻醉下进行。吸除鼻腔分泌物、积血（血凝块）以及活动出血。首先要找到出血点。如为活动出血，寻找起来较为方便。如为非活动出血点，应充分收敛鼻腔黏膜，仔细检查鼻腔黏膜。出血点处多半局部隆起，其下有小血管扩张隆起，或局部有溃疡，用枪状镊轻触隆起部，可见鲜血涌出，严重时呈柱状喷出。怀疑的部位要重点检查。如出血主要由前鼻孔涌出，应注意鼻腔前段、上方，要特别注意偏曲的鼻中隔或棘（嵴）突背面，因为视角关系，此处出血点常常易漏掉。可选用一定角度的内镜，力求不留死角。如出血主要由后鼻孔、鼻咽部经口吐出，应注意检查鼻腔后部，应特别注意下鼻道后段顶部，此处有蝶腭动脉分支分布，因内镜不易伸到此部位，很容易错过出血点［4］。本组有18例病例为此部位出血，且纱条很难填到此部位进行有效止血。盲目填塞往往达不到止血目的，还给患者造成不必要的痛苦。找到出血点后，主要任务为止血。可选用双极电凝或微波止血，创面覆以止血纱布。也可直接用止血纱布覆盖出血部位。一般不需要鼻腔填塞。

　　随着鼻内镜手术在我国的推广和普及，目前二级以上的医疗单位大多数配备了鼻内镜及手术设备，许多县医院也在开展鼻内镜手术。因此，在有条件的医疗单位，遇有鼻出血的患者，可直接在鼻内镜下处理，找到出血点后再止血。而不必按老常规，先行鼻腔填塞，填塞无效才考虑用其他方法止血。这样可大大减轻患者不必要的痛苦，由于缩短了住院时间或根本不需住院，也减轻了患者的经济负担。因此，鼻内镜下止血应作为一种重要的处理鼻衄方法应用于临床。

参考文献

　　［１］ 韩德民.鼻内窥镜外科学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社，2001.174～175.

　　［2］ 周顺平，刘复平，方争胜.以鼻出血为主要特征的鼻窦病变［Ｊ］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，8（1）:53～54.

　　［3］ Wurman LH，Sack J G，Flannery JV，et al.Selective endoscopic electroˉcautery for posterior epistaxis［Ｊ］.Laryngoscope，1998，98:1348～1349.

　　［4］ 陈登巨，刘收厚，金新.以鼻出血为特征的上颌窦病变27例分析［Ｊ］.山东医科大学基础医学院学报，2000，14（1）:21～22.