【关键词】 重症急性胰腺炎；死亡原因
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种常见的且极度凶险的外科急腹症，因其并发症多、病死率高，一直是研究的热点。近年来，在诊断治疗方面也有许多进展，但病死率依旧徘徊在10％～20％之间。本文通过对58例重症急性胰腺炎死亡患者进行回顾性分析，旨在更进一步认识SAP患者的死亡原因，从而达到更好地治疗疾病，及时防治并发症，降低病死率的目的。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年1月至2007年12月，我院共收治SAP患者367例，其中死亡58例，病死率为15.8％。男34例，女24例；年龄26～68岁。SAP及器官功能障碍的诊断均符合2000年中华医学会外科分会胰腺外科学组SAP及相关器官功能障碍的临床诊断及分级标准［1］。
1.2 治疗方法 对我院共收治367例SAP患者，根据治疗方法的不同分为手术治疗组和非手术治疗组，其中手术治疗组共48例，非手术治疗组共319例。手术方式为：胰腺坏死组织清除术、腹腔引流术及胆道探查术。
2 结果
58例SAP死亡患者中，死于呼吸窘迫综合征（ARDS）25例（占死亡病例43.1％），死于感染18例（占死亡病例31％），死于多器官衰竭（MOF）12例（占死亡病例20.6％），死于消化道出血3例（占死亡病例5.2％）。其中手术组（早期手术+延期手术）死亡19例，病死率39.6%，保守治疗组死亡39例，病死率12.2%。
3 讨论
SAP是一种病情凶险、变化迅速、预后差的疾病。本组患者病死率为15.8％，分析其影响死亡的关键因素依次为呼吸窘迫综合征（ARDS）占43.1％，感染占31％，多器官衰竭（MOF）占20.6％。根据并发症出现的时间，我们把SAP的发病过程分为3个阶段：早期(4天)发生休克、MOF；中期(5～14天)细菌感染和真菌感染；后期(14天以上)脓肿形成。死亡多发生在2周以内，早期和恶化的多器官功能衰仍然保持着一个稳定和较高的发病率，导致了50％以上的死亡。近年来，全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和炎症介质的瀑布效应被认为是引起远隔器官损害的关键因素。在发病的第一个星期出现的早期多器官功能衰竭，被认为与胰腺的无菌坏死有关，而感染是后期死亡的主要原因［2］。SAP初期受累的器官和系统主要是肺。其原因，一方面是SIRS引起快速级联反应导致肺组织损伤，另一方面由于毛细血管渗漏综合征(capillary leakage syndrome，CLS)，大量体液转移至第三间隙，输入的液体也大部分聚集在组织或第三间隙，一方面很快出现低蛋白血症、低血容量性休克，与此同时出现间质或肺泡肺水肿，造成肺气体弥散功能障碍，产生低氧血症［3］。腹胀是SAP最常见的症状和体征，当腹内压大于25cmh3O，同时伴有心输出量减少或进行性少尿，气道峰压增高时就应诊断为腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。腹腔内高压可导致心输出量明显下降，同时增加了呼吸道压力。因此导致只有提高吸入压力才能达到固定的潮气量、换气和弥散功能。而且肺顺应性下降，肺毛细血管阻力增加。最终导致ARDS的发生。SAP死亡的另一个主要原因是感染，SAP继发感染的发生率一般为30％左右［4］。肠道功能的损伤造成肠道细菌移位，是继发感染的潜在来源，同时，继发于胆道感染和由外科手术引起的感染也不少见。严重的腹胀和肠麻痹导致大量液体阻隔在第三间隙中，使循环血量急剧下降，引起心功能与循环机能不全，腹腔内高压可导致肾血流、肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿，从而导致多器官功能衰竭（MOF），这是本院SAP死亡的另一主要原因。
本组研究表明手术组病死率高达39.6%，主要死于ARDS，表明手术时机也是影响SAP病死率的重要因素。因此早期预防肺损伤，预防及控制胰腺坏死及感染，无绝对的手术指征，尽可能避免手术治疗对降低SAP病死率有重要意义。
参考文献
［１］ 中华医学会外科分会胰腺组.重症急性胰腺炎诊治草案［Ｊ］.中华普外科杂志，2001，23(11):699～700.
［2］ Dugernier T.Early multisystem organ failure associated with acute pancreatitis:a plea for a conservative therapeutic strategy［Ｊ］.Acta GastroenterolBelg，2003，66(2):177～183.
［3］ Mann DV. Hershmann MJ， Hittinger R， et al. Multicentre audit of death from acute pancreatitis［J］. Br J Surg， 1994，81:890.
［4］ 毛恩强，汤耀卿，张圣道.进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨［Ｊ］.中国实用外科杂志，2003，23(1):50～52.