【摘要】 目的 分析腹腔镜胆囊切除术并发症原因和防治方法。方法 回顾性分析10例腹腔镜胆囊切除术并发症的临床资料。结果 腹腔出血3例，黄疸2例，胆漏3例，肝外胆管横断2例。结论 不同类型的并发症应采取正确妥善的处理，良好的预防是减少并发症的关键。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；并发症；防治
ＡＢＳＴＲＡＣＴ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To analyze the cause of complications of laparoscopic cholecystectomy and the prevention.Ｍｅｔｈｏｄｓ A retrospective analysis was made to the clinical data of 10 cases with complications of laparoscopic cholecystectomy.Ｒｅｓｕｌｔｓ Abdominal hemorrhage was found in 3 cases， jaundice in 2 cases， bile leakage in 3 cases and extrahepatic bile duct transsection in 2 cases.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Complications of different types should be treated correspondently and properly， and prevention is the key point to decreace the occurrence of complications.
ＫＥＹＷＯＲＤＳ laparoscopic cholecystectomy complications prevention
腹腔镜胆囊切除术（LC）比传统开腹胆囊切除术（OC）具有创伤小，患者恢复快等优势，目前已成为较普及的术式，但其潜在的并发症较高的问题已越来越引起临床工作者重视，现将我院近五年来的10例术后并发症的防治分析报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组10例中男性3例，女性7例，年龄在25～68岁，平均47.5岁。本组病员均通过腹部B超检查确诊，萎缩结石性胆囊炎1例，急性结石性胆囊炎4例，慢性结石性胆囊炎5例，均在全麻插管下行标准4孔法LC术式。
1．2 并发症类型 腹腔出血3例（胆囊床出血2例，切口出血1例），黄疸2例（残余结石梗阻1例，胆总管误夹1例），胆漏3例（胆总管热损伤2例，迷走胆管1例），肝外胆管横断2例（胆总管横断1例，肝总管横断1例）。
2 结果
3例腹腔出血均在术后8～25h因生命体征变化而确诊，行胆囊床缝扎及切口腹膜缝扎止血；2例黄疸均出现在术后36h左右，1例行ERCP+EST，1例行胆总管松懈术，术后顺利退黄康复；3例胆漏中1例术中放置引流管，1例为术后24h胆汁性腹膜炎开腹探查置管引流，1例为术后1周迟发性胆漏开腹探查置管引流，3例分别在术后1周～2月拔管治愈；2例肝外胆管损伤均在术中发现，行肝外胆管修复，同时行T管引流，术后带管6月～7月行T管造影，均提示吻合处胆管狭窄，其中1例因年龄偏大且拒绝手术行带管处理，另1例行Rouxeny胆肠吻合术，术后恢复较好，现仍在随访中。
3 讨论
3．1 肝外胆管损伤的防治 胆管损伤是腹腔镜外科最严重的并发症，发生率为0.5%～1.09％［1］，特别对于胆管横断的处理极为困难，而完全横断性损伤占胆管损伤的45％［2］，常见的胆管损伤的有以下因素：(1)术者的自信将管径较细的肝外胆管误认为胆囊管而损伤；(2)因局部长期的炎症、粘连，造成胆囊Calot三角解剖关系显示不清，盲目的操作而损伤；(3)术中出血控制不好，造成术野不清楚，盲目分离易损伤；(4)过度的牵拉胆囊造成胆总管变形成角，易致成角的胆总管误认为胆囊管而损伤；(5)早期开展的单位及术者的经验差异也与胆管损伤息息相关。本组2例患者术中术野清楚显示，但伴有胆道解剖变异，将管径较细的胆总管或肝总管误认为胆囊管，没有仔细解剖胆道结构，直接结扎离断，造成肝外胆管的损伤。
目前针对医源性胆管损伤常常采用胆管端端吻合或Roux-en-y胆肠吻合等修复方法，但因为择期手术的胆管内径普遍偏细，远期疗效仍不容乐观，胆管狭窄和胆道感染常难以避免；腹腔镜造成胆管损伤另一个难题是胆管的热损伤和胆管的缺省，且医源性胆管损伤术后发现率高达84％［3］，给损伤胆道的修复带来了很大的困难。本组2例均在术中及时发现后中转开腹，行胆管端端吻合加T型管引流，其中1例因左肝管部分缺省，使用胆囊壁修补，术后带管原则上要求6月以上，但远期的疗效仍不佳，发生吻合处狭窄，需再次行Roux-en-y胆肠吻合术，让患者在心理和生理上再次受到了伤害。严谨而细致的操作是减少胆管损伤的关键，因此防护的关键是预防，我们坚持以下两个原则：(1)不清楚看见胆总管不轻易断管； (2)采用顺逆相结合，游离胆囊至“唯管法”的原则。
3．2 腹腔出血的防治 腹腔出血常发生在LC术后，病员的血压和血红蛋白进行下降，通过腹部B超和腹穿易于诊断，常见的原因：(1)胆囊动脉处理不当，或动脉后支未夹闭；(2)胆囊床烧灼过深，损伤肝内静脉；(3)腹壁切口出血，主要是腹膜层动脉血管出血；(4)损伤肝动脉。本组中两例因术中对胆囊床烧灼过深，造成肝中静脉损伤，创面出血难以控制，清除腹腔积血和血凝块后，行胆囊床创面缝扎和压迫后方可止血；另1例因腹壁切口血管出血，清除腹腔积血后缝扎腹膜止血。临床工作中应注意准确寻找出血部位，血凝块最多的部位常常是出血明显的部位，清除积血充分显露术野，切忌在肝门区盲目的钳夹和电凝，防止再损伤的发生；腹壁切口特别是胆囊的取出口，腹膜和肌层要分层逢合，可有效地降低并发症。
3．3 黄疸的防治 腹腔镜术后并发黄疸常见医源性原因，包括胆囊的残石梗阻、胆总管的医源性梗阻等。对于LC术后出现的不明原因的黄疸，首先应考虑到医源性因素，排除胆道损伤的可能后，应考虑残石梗阻；本组中1例因使用12mm长的可吸收夹在夹闭胆囊动脉时因过度牵拉胆总管，造成将成角的胆总管夹闭，引起胆总管的不全性梗阻，文献报道较少。再者对结石较小，而且胆囊管较粗的情况，术中应注意不要盲目挤压胆囊管，仔细游离胆囊管腔，尽可能减少盲目夹闭的组织，如果胆囊管腔偏粗，明确解剖结构后，可先使用丝线予以结扎胆囊管，防止残石掉入总管中。本组1例残石嵌钝于十二指肠乳头，行ERCP+EST解除梗阻；另1例取出夹闭胆总管的夹子后解除梗阻。
3．4 胆漏的防治 LC术后并发胆漏主要是因为胆囊管残端、迷走胆管、副肝管等部位胆汁渗漏所致，特别是副肝管的出现率约为5％～15％［4］，根据渗漏的数量可以使用腹腔引流管可有效地解决渗漏问题，特别对于局部炎症较重或疑有渗漏可能的情况，常规应在胆囊床下Wislow孔放置引流管，可以有效地降低并发症再手术的比例，即便是术中处理不满意，安放引流管也是相对安全的。本组中1例术中常规安放引流管，术后胆漏1周后拔管康复；1例术后并发胆汁性腹膜炎，再次手术探查为肝总管壁上细微渗漏，放置腹腔引流管，3周后拔管康复；1例因术后1周出现突发性腹部腹部剧痛，再手术证实为Wislow孔周围的渗漏胆汁所致，放置两根腹腔管引流，术后两月拔管康复。由此我们认为胆总管壁由于受到钛夹热传导损伤而致胆漏，根据损伤管壁的程度和胆汁渗漏的数量，术后早期出现腹膜炎并发症者胆漏量较大，而对于渗漏量较小，术后渗漏胆汁被网膜包裹形成“胆瘤”，在一定外力作用下破裂突发胆汁性腹膜炎，此类为迟发型胆漏的症状。
总之，作为腔镜医生要严谨而认真的工作作风，严格把握好手术适应症，特别要把握好中转开腹的指针，克服自满情绪，充分认识各种并发症可能出现的征兆，细致检查术野中的具体情况，包括胆总管的连续性、有无残端渗漏、有无渗出血、有无胃肠内容物外渗等，做到对病员负责，也是对自己负责，力求减少并发症的发生。
参考文献
［１］ 黄志强.医源性胆管损伤：老问题，新意义［Ｊ］.中国实用外科杂志，1999，19（8）：451.
［２］ 李树吉，张秀云.医源性胆管损伤的预防与治疗（国外文献综述）［Ｊ］.中国普通外科杂志，2005，14（8）：608～610.
［３］ 徐德征，胡铭荣，杨含维.医源性胆管损伤的诊治：附52例报告［Ｊ］.中国普通外科杂志，2005，14（1）：47～50.
［４］ 秦仁义，邹声泉，裘法组.腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的预防［Ｊ］腹腔镜外科杂志，2001，6（4）：197～198.