作者：张祥林 闫晓虹 牛玉军 张燕 武克俭 王志铭
【摘要】 目的 通过对同一成人膝关节内外侧半月板标本分别进行解剖学直接测量，CT影像径线测量及对活体成人半月板的CT影像测量的比较，揭示CT影像状态下半月板大小与实际半月板大小的差异及相关性，便于临床工作中更准确反映实际情况，为诊断和治疗提供可靠依据。 方法 标本组：30例成人膝关节大体解剖标本，分别进行大体解剖和CT横断图像半月板的4个径线测量；活体组：对30例成人膝关节CT横断图像也分别进行半月板的4个径线测量，比较所测各项均值相差的显著性意义，对相差显著且有相关性的项目建立回归方程。 结果 所有研究对象半月板均显示清晰。成人活体半月板CT图像测量值与标本CT图像测量值，两组测量值比较无显著性差异（t检验p&>0.05）。大体标本测量组与标本CT组测量值尽管差异显著，但呈正相关，由此建立了从CT影像测量值推算实际半月板大小的回归方程。 结论 半月板标本CT组测量值与活体半月板CT图像测量值的差值无显著意义，然而CT影像测量值与实际半月板大小有明显差异，通过CT图像测量值运用回归方程计算活体半月板大小，对半月板损伤的诊断与治疗具有重要的指导意义。
【关键词】 半月板; 螺旋CT; 测量
[Abstract] Objective Comparisons were made among the measurements on the specimens of adults medial and lateral menisci， the measurements on the CT images of same specimens mentioned above， the measurements on the CT images of normal living adult menisci. In order to show the size differences between the living menisci and the menisci of CT images， and to provide reliable references for clinical diagnosis and treatment. Methods The experiment was pided into two groups:the specimen group and the living group. Measurements of four indices on 30 adult medial and lateral meniscal specimens were made，and then measurements of same indices on meniscal CT images with same secimens were made.For the living group， measurements of four indices on 30 living adult meniscal CT images were made. Then we calculated the average value for each index， and statistical significance between the average values of four indices of specimen group and CT images were made.We also evaluated the correlation among these indices， and set up the regression equation. Results The pictures of all researched menisci were seen clear. There were no significant differences between the values of menisci with specimen CT images and with living CT images(p&>0.05). Although there was significant difference between the measured values on meniscal specimen group and specimen CT group， the values of the two groups were in positive correlation. Therefore， we can calculate actual meniscal size with the specimen CT values. Conclusion There were no significant difference between the measured values on specimen CT images and the values of menisci with living CT images， but significant differences between the measured values of menisci with CT images and the meniscal actual size， which can be measured by the numerical value of CT images， and calculate the size of living menisci with the regression equation， that play an important instructive role on diagnosis and treatment of menisci injured.
[Key words] Meniscus; Spiral CT; measurement
在膝关节外伤后，半月板损伤形态各异[1]。据文献报道，92.5%病人CT能准确显示损伤类型、位置和范围，以及半月板碎片与相邻组织的关系[2]，敏感性96.5%[3]。CT扫描平面与胫骨平台不能完全平行，CT影像中的大小是否与实际半月板大小一致对评价膝关节损伤关系最大，然而国内关于半月板CT扫描影像径线与实际标本测量径线的比较相关性研究文献尚未见报道。
资料与方法
1.资料 选择30例成人膝关节大体解剖标本，先做横断CT扫描，然后在直视下分别对CT影像及大体标本中半月板4个径线进行测量。还对30例活体成人半月板CT图像4个径线测量。本文通过观察 线确定观察对象为成人。
2.研究方法 2.1标本测量方法: 在CT影像中，通常将半月板均匀地分为前、中、后三等分，前1/3为前角，中1/3为体部，后1/3为后角。
大体标本测量使用游标卡尺分别测量内、外侧半月板前角宽、体部宽、后角宽及半月板的前后最大径（数值精确到0.02mm）。①前角宽：将前角均匀地分为三等分，测量前内2/3与后外1/3交界处前角的宽度为前角宽；②体部宽：体部中点处的宽度；③后角宽：将后角均匀地分为三等分，测量其后内2/3与前外1/3交界处后角的宽度为后角宽；④半月板的前后最大径：在矢状轴上半月板最长距离。
2.2标本CT扫描测量：将膝关节半月板解剖标本置于日本东芝Xvision/GX螺旋CT检查床面中心，股骨长轴位于床中央，在标本膕窝下放一海棉垫，膝关节弯曲使胫骨长轴与台面中心线呈15°角，进行侧位扫描定位，扫描架向足侧倾斜10°-15°，使扫描平面与胫骨平台平行。以胫骨平台为基线，向下向上扫描8层，层厚1mm，层间距1mm，窗宽600-800Hu，窗位50-80Hu。扫描参数：管电压120kV，管电流50-100mAs，扫描时间10-20s。测量径线选点同大体标本测量方法。
2.3活体关节扫描测量：选择30例（男、女各15名）正常成人，年龄20-50岁，行膝关节半月板扫描。被检者仰卧，一侧膝关节置于CT检查床面中心，并轻度内收，使内外侧半月板在同一平面，在被检者膕窝下放一海棉垫，膝关节弯曲使胫骨长轴与台面中线呈15=角，健侧腿抬高近90°，进行侧位定位像扫描，扫描方法同上。测量径线选点同大体标本测量方法。
3.统计学处理方法 应用SPSS 8.0多元分析软件，作成组与配对t检验，以及直线相关与回归分析。
结 果
内、外侧半月板的形态观察结果:内侧半月板呈“C”型且较大，其宽度自前向后逐渐增大;外侧半月板较小，略呈小“C”型，其前后宽度相差不大。此外，两侧半月板均为周边部分较厚，而其中央部分锐薄（CT图像中反映出来的是周缘部分密度较高，而中央部分密度低）。下列表1、2中所列的三组半月板的四个径线测量值与上述的形态观察相符。
内外侧半月板三组的四个径线测量值比较:从表1、3中可以看出内侧半月板大体标本测量组从前角至后角宽度逐渐增大，而标本CT组测量值由前向后也逐渐增大，但不如大体标本测量组明显。另外，两组前后径值接近（p&>0.05）。两组各径线测量值的配对统计学比较显示：前角、体部及后角宽度差异显著（p&<0.05），而外侧半月板无论是大体标本组或标本CT组，各组前角、体部及后角宽度测量值较为接近，与形态学观察一致，但组间比较差异显著（p&<0.05），前后径测量值无显著差异（p&>0.05）。
从表2可以看出，无论是标本CT组或活体CT组内、外侧半月板四个径线的测量值的组间差异均不显著（p&>0.05）。
表4表明：大体标本测量组与大体标本CT组各项测量值之间呈明显的正相关。由此可建立从CT影像测量值推算实际半月板大小的回归方程。均以CT各项指标为自变量X，大体同项指标为因变量Y。回归方程如下：
讨 论
半月板位于胫骨平台和股骨内外髁之间，是由半月形纤维软骨形成的软骨盘。半月板外缘肥厚与关节囊相连，内缘锐薄游离于关节腔[4，5]。急性损伤与关节突然旋转和屈伸运动密切相关，股骨骤然旋转使半月板移向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及体部挤压于股胫关节面之间而导致长形纵裂或后角边缘撕裂[6～9]半月板损伤后将直接影响膝关节功能。膝关节半月板损伤可以采用关节腔造影、关节镜和磁共振技术检查诊断，由于上述技术均存在不足之处或受条件的限制，因此，CT扫描技术仍为诊断膝关节半月板损伤的重要方法。
临床上一般将半月板损伤分III度：I度指半月板呈早期灶性粘液性退行性变，通常由机械性负重或外伤后引起[10、11]。II度损伤通常指裂隙起自半月板的关节囊缘，但未达关节面者，显微镜下在纤维软骨基质内的少细胞区可以见到裂口和胶原碎片[12]。III度半月板损伤也称半月板撕裂，通常由Ⅱ度半月板损伤演变而来，尤其易发生内侧半月板的后角。几乎所有Ⅲ度半月板损伤均伴随纤维软骨退行性变。从上述半月板解剖学和病理特点可见，在CT扫描图像中，半月板损伤的裂隙并不像骨折裂隙那样明显，而常常发生扭曲和变形。因此，在CT扫描诊断中，经常通过测量半月板的宽度和长度径线值来评价损伤的类型和程度。文献表明，国内、国外部分学者，特别是解剖学者报道了正常成人半月板径线值测量资料[13～15]，也有部分学者报道了正常成人半月板径线值测量资料[16]。但至今尚缺乏通过同一标本对半月板的重要径线进行对比研究，从而反映CT扫描径线值与实际值之间的差异及相关性研究的文献。
本研究使用同一游标卡尺进行大体标本测量，按照统一的标准确定测量点，半月板各径线测量值精确到0.02mm。所测的标本均为正常成人半月板，而且在充分暴露半月板的条件下进行直视测量。此外，本文在选点中使标本测量点与CT扫描图像测量点保持一致。本研究CT机扫描设备为日本东芝Xvision/GX螺旋CT机，该机的计算机软件测值精确为0.01mm，对标本进行扫描时，膝关节摆放符合正常人膝关节摄像要求，膝关节摄像条件适当。本文所测数值应用SPSS8.0多元分析软件，作成组与配对t检验，并作直线相关分析及建立了回归方程，因而本文的结果可供临床参考。
本研究标本内外侧半月板的前后径值分别为43.99±2.15mm和33.49±2.19mm，与四川地区成人半月板测量[13]的前后径值分别为39.89±3.95mm、33.07±3.74mm比较接近，其中本文内侧半月板径直的略大，外侧半月板的径直大致相同。但与国内何瑜[14]报道的内外侧半月板前后径值分别为42.18±3.72mm、36.16±2.66mm数值接近。本研究内外侧半月板CT扫描测量值前角宽分别为6.27±0.74mm、6.65±1.04mm，与文献报道的前角宽6mm数值接近[18]，提示与其他研究结果基本一致。Warren报道[15]半月板的前后径平均值为35mm，与本研究所测前后径数值接近。文献报道半月板横断面扫描图像可较好地观察半月板的全貌，其中髁间隆突层面显示最佳，本文也证实了这点。
本文通过对30例成人膝关节半月板标本作大体测量和标本CT图像测量，结果表明两组半月板的前角宽、体部宽和后角宽三项径线值之间均存在较大的差异。可能与下列因素有关：①胫骨平台存在着胫骨后倾角，内侧后倾角15.02°，外侧后倾角11.74°[19]。由于胫骨平台向后倾斜，所以在CT扫描时的平面难以达到完全与半月板平行，从而未能显示出半月板的最大宽度；②由于半月板外缘肥厚，内缘锐薄并游离于关节腔内，且与周围骨质存在容积效应，半月板CT图像上内缘有时显示不是很清，影响了半月板横向径线的测量。两组前后径测量值较接近是因为半月板外缘较厚，CT图像上显示清楚，测量值较为准确。由此可见，半月板外缘CT图像确切，损伤时内缘内缘变化大且不易显示，在半月板内缘发生微小撕裂时容易漏诊，外缘撕裂伤根据CT图像形态改变诊断比较准确。
本文根据三个径线值的差异进行了相关性与回归分析，表明：标本半月板三个径线大体测量值与标本半月板CT图像三个径线测量值间差异显著且呈正相关关系，建立了三个径线值的回归方程。由于标本半月板CT图像径线值与活体半月板CT图像径线值接近无显著性差异，因而可以利用活体半月板CT图像径线值应用回归方程推算活体半月板的实际大小，进而可确切诊断半月板损伤的程度，为临床治疗半月板损伤方法的选择提供有力依据。
以往CT诊断半月板损伤主要是对有明确CT征象的半月板撕裂及半月板移位的诊断。对临床有明确半月板损伤症状和体征CT征象不明确的单纯的半月板扭曲、重叠、变形等损伤，可以通过测量半月板CT图像的四个径线值进行比较，推断有无半月板损伤及损伤程度，为临床提供有力依据。
今后，进一步研究半月板撕裂伤在标本和CT图像上改变的，配合临床膝关节镜发现进行对照研究，发挥CT图像的长处弥补短处。随着CT设备的快速更新换代，新机器的运用与图像的改进，尤其多层CT后处理技术中三维重建的应用使得半月板的CT成像质量大幅提高，为临床诊断、治疗半月板损伤提供准确全面的客观依据。
结 论
标本半月板三个径线的大体测量值与标本半月板CT图像测量值间存在显著差异，前后最大径无显著差异。
标本半月板CT图像径线测量值与活体半月板CT图像径线测量值间无显著差异。
标本半月板三个径线的大体测量值与标本半月板CT图像测量值间尽管存在显著差异，但两组数值间存在正相关关系，并建立了相应的回归方程。由此可以通过活体半月板CT图像测量值应用回归方程，推算出活体半月板的实际大小。
通过半月板CT图像径线对比分析可为确切诊断半月板损伤程度和临床合理治疗提供客观依据。
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