作者：文星 伍小芳 肖立华 彭小虎 周昆鹏 熊统生
【摘要】 目的 探讨四肢肌内异位腱鞘囊肿的临床和MRI特点，为临床提供正确的影像学诊断。 方法 回顾性分析和总结53例经病理证实的四肢肌内异位腱鞘囊肿的临床和MRI资料。 结果 32例肌内异位腱鞘囊肿位于膝部，9例发生于肘部，7例发生于肩部，5例发生于踝部；45例位置深在，8例位置表浅；均呈长T1长T2信号， 24例可见病灶缘“云絮”状或花边状高信号，43 例可见病灶内低信号分隔影；增强扫描中，低信号分隔影及囊性部分、囊壁无强化。均未侵犯邻近骨骼。 结论 囊性病灶中出现均匀一致的窄飘带样无强化低信号分割带及具有光整无强化的囊壁是诊断四肢大关节附近肌内异位腱鞘囊肿比较可靠的征象。
【关键词】 四肢; 磁共振成像; 囊肿; 粘液样
[Abstract] Objective To discuss the clinical and MR imaging feathures of misplaced cyst in extremitis muscle and to provide MR diagnosis for clinical. Methods Clinical and MR imaging data of fifty-three patients with histdogically confirmed misplaced cyst in musclc were retrospectively amalyzedamd studied. Results Thirty-two cysts occurrred in knee， nine in elbow， seven in shoulders， five in ankle.Fourty-five tumors were situated deeply and eight were superficial. All tumors showed long T1-weighted imaging and long T2-weighted imaging with having amorphous foci， linear of high signal intensity and owning low signal septa cine in tumors.Following the injection of Gd-DTPA， low signal lace showed slightly enhancement and cyst wall showed no enhancement. Adjacent bones were not been invased in fifty-three cases. Conclusion It is comparably accurant speciality that there are homogenous， narrow motive low signal septa with and absees smoothy cyst wall with no enhancement in the cyst tumors.
[Key words] extremities; Magnetic resonance imaging; cyst; myxoid
四肢肌内异位腱鞘囊肿是一种不常见的局限于关节附近肌肉内的良性病变，以往常误诊为其他疾病。随着磁共振成像仪(Magnetic Resounce Imaging)在骨关节系统检查的广泛应用，文献上对腱鞘囊肿及骨内腱鞘囊肿的报道增多[1]，但未见有关异位于肌肉内囊肿的报道。笔者结合四肢肌内异位腱鞘囊肿病理基础对其临床和MRI特点进行了探讨，以期减少误诊，提高四肢肌内异位腱鞘囊肿MRI诊断准确率，避免手术或最大限度减少患者遭受扩大手术范围之苦。
材料与方法
1.一般资料 搜集2000年5月至2007年8月53例解放军一六九中心医院及解放军总医院、南方医科大学附属南方医院经病理证实为四肢肌内异位腱鞘囊肿患者并对其临床和MRI资料进行回顾性分析总结，其中男38例，女15例，年龄22～57岁，中位年龄35.5岁。
2. 扫描设备及参数 MRI检查设备为Siemens Magneton Vision 1.5T、Siemens Magnetom C 0.35T MRI仪，视野(Fov)16cm×14cm，层厚4mm，层距1mm，矩阵256×224，3NEX，行横轴位、冠状位、矢状位扫描，获取自旋回波平扫和增强T1WI图像，病灶处加扫脂肪抑制及液体衰减反转恢复系列，增强扫描对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量为0.1mmol/Kg体重。
结 果
1.临床表现 临床上患者均以发现肿块为主诉，15名患者自觉疼痛，其余患者无明显疼痛史，病程不一，三个月～5年不等；体查28例肿物有压痛，10例肿物伴局限性隆起，9例局限性隆起伴有压痛，6例即无压痛也无隆起；53例患者均无明显皮肤红、肿、热、皮肤溃烂及皮肤色素沉着；32例发生在膝关节，9例发生于肘关节，7例发生于肩关节，发生踝关节附近5例，其中3例发生双膝，3例发生膝和踝关节附近；40例位置深在，13例位置表浅。
2.MRI表现 53例病变呈长T1长T2信号，T2WI脂肪抑制呈高信号，液体衰减反转恢复序列像呈低信号；24例病变边缘模糊，与相邻肌肉组织界面不清，呈“花边状”或“云絮”状长T2信号；29例病变边缘光整，与周围组织分界清楚；43例病变中见窄带状软组织样低信号分隔影，低信号分隔影粗细均匀，分布无规律；5例呈单发性囊性病变，其内未见分隔带；48例呈互不相通的多囊性病变；全部病变中，未见骨骼及骨膜异常信号；53例病变中，43例行Gd-DTPA增强扫描，未见病灶及囊壁强化。
讨 论
1.四肢肌内异位腱鞘囊肿的组织学起源 腱鞘囊肿（Gamdion cyst）是指肌腱周围囊肿，最常发生在膝关节附近，又称腓神经腱鞘囊肿[2]。它继发于关节囊、腱鞘和神经鞘膜滑囊疝，疝形成后与其宿主组织分离，所分离出来的疝囊沿着其组织的薄弱区游走，若潜入肌腱，则形成腱鞘囊肿；若游入肌肉内则形成肌内异位腱鞘囊肿；若渗透进入骨内则可能形成骨内腱鞘囊肿[３]。我们把继发于肌腱、关节囊或神经鞘滑囊疝而异位于肌肉内的囊肿，称肌内异位腱鞘囊肿。笔者认为：一方面由于骨关节病和慢性关节炎、创伤或其他病变，易致关节积液和关节退变，长期关节积液造成关节压力增高，一方面易致使疝囊滑脱，另一方面关节内压力增高压迫邻近结构而造成营养供应障碍及废用性改变，导致邻近组织萎缩，组织腔隙增大，为疝囊的潜入提供了可能的通道和场所。
2.MRI特点及其病理分析 四肢肌内异位腱鞘囊肿MRI表现为边界较清的囊性病灶，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其间可见飘带状样低信号分隔带，病灶周缘可见花环状或云絮状高信号，边缘欠清；T2WI水抑制呈低-等信号；Gd-DTPA增强扫描病灶及囊壁无明显强化。
异位肌内腱鞘囊肿 MRI表现是由其组织病理特点决定的。T1WI、T2WI及T1WI增强扫描，病灶中见飘带样低信号分隔，且无明显强化、粗细基本均匀一致，是病变纤维组织分隔构成的多房样变[４]所致。囊变腱鞘组织游入薄弱或肌间隙扩大的肌肉组织内，一方面由于肌间隔、肌包膜、肌管系统及骨筋膜鞘阻隔限制使病变多呈多房状，另一方面由于病灶压迫及长期病灶刺激，致使其分支小血管受压和/或炎性狭窄，导致组织血供障碍。这就较好地解释了低信号分隔带呈飘带样及增强强化不明显的原因。
囊壁为缺乏血管组织的纤维组织或胶原纤维，散在少量纤维母细胞，内衬不连续的扁平细胞，有时可见结缔组粘液变性[4]是肌内腱鞘肿壁呈低信号及不强化的主要原因。另外由于囊液向周围组织薄弱或间隙扩大区域渗透，导致相邻组织内自由水增加，故在病灶周围见“花边”状或“云带”状长T1长T2信号，T2WI水抑制呈低信号。
3.鉴别诊断 四肢肌内异位腱鞘囊肿应与肌内粘液瘤、淋巴管瘤及淋巴管病、脓肿、原发性肿瘤坏死或囊变、软组织转移瘤、化脓性肌炎等鉴别。
四肢肌内异位腱鞘囊肿最易与肌内粘液瘤混淆；MRI仪问世之前，临床上常将其误诊为粘液瘤而扩大手术范围为患者增加了痛苦或将粘液瘤误诊为囊肿而放弃手术治疗或手术范围局限，病灶切除不彻底，病灶极易复发及侵润，造成不良后果。MRI对肌内粘液瘤的诊断有很大帮助。肌内粘液瘤有大量粘液成分，呈长T1、长T2信号，注射Gd-DTPA对比剂后病灶内的血管成分也常使其表现不一的不均匀强化；肌内粘液瘤常缺乏完整的包膜，病灶内的粘液物质可能进入相邻的肌肉组织，引起肌肉的萎缩和反应性的脂肪沉积，以致在MRI上可见肿瘤周围脂肪带[5];而粘液的存在及其对组织刺激引起的水肿可使病变邻近的肌肉在T2WI和液体敏感序列图像上的信号强度增高[６，７]。如果在临床影像学诊断中，出现上述征象，应首先考虑肌内粘液瘤。
原发性肿瘤坏死或囊变者，临床上往往有先痛后肿块的病史；MRI上T1WI多呈低-等信号，T2WI呈高信号，信号可不均匀，肿瘤坏死或囊变部分边缘不规则，常可见到分隔及壁结节，注射对比剂后壁结节强化较明显。软组织脓肿或化脓性肌炎临床上有典型的红肿热痛病史，脓肿形成后MRI表现典型，呈长T1、长T2信号，DWI呈高信号[８]。注射对比剂后脓肿壁呈光整的环状强化，脓液无强化。淋巴管瘤系淋巴系统的先天畸形，正常淋巴管不能与静脉系统相通，导致淋巴管不同程度的扩张，病理上常为囊性水瘤，毛细管性淋巴瘤和海绵状淋巴管瘤三种亚型，但淋巴管瘤发生于四肢大关节附近肌内罕见，MRI图像上“低信号分隔征”出现率较异位腱鞘囊肿低及低信号分隔线且明显纤细、均匀，呈线状。软组织转移瘤罕见[９]，其原因可能与骨骼肌对肿瘤的转移有一定的排斥性有关，肌肉的收缩运动，局部的生化环境和肌肉血管的特性等因素可能都不利于转移瘤的生存［９］;肌肉内转移瘤的MRI表现常常缺乏特异性，但T1WI、T2WI及T2WI脂肪抑制像见病变周围有大片水肿存在时，应想到本病存在的可能。
4.临床意义 正确的MRI诊断四肢异位腱鞘囊肿具有十分重要的临床意义。对于确诊的四肢肌肉内异位腱鞘囊肿，由于其背向关节生长，一般不会影响关节的功能。因此临床上多采用定期复查、非手术治疗等手段，使患者避免了手术之苦；相反如果将四肢肌肉内异位腱鞘囊肿误诊为粘液或其它肿瘤，临床多选用手术治疗且常采取扩大手术野，尽可能切除病灶及灶围组织，造成病人不必要的痛苦和影响病人的生活质量。因此，正确诊断四肢肌肉内异位腱鞘囊肿具有重要的临床意义。
总之，四肢肌肉内异位腱鞘囊肿多见于中年患者，好发于下肢大关节附近[10]，临床上多表现为无痛性肿物，质软、挤压可滑动，局部皮肤一般无红肿热痛。其MRI表现有一定的特点：T1WI、T2WI囊肿呈典型的液体信号，其长轴与肌肉长轴一致，囊肿壁菲薄，内部长有薄的均匀一致的低信号分隔；囊壁周围组织可见少许水肿带；肿瘤多呈分叶状，一般不与关节相通，注射对比剂后，肿瘤内部低信号分隔带可有强化，囊液及灶周水肿无强化，我们在临床MRI诊断工作中，一定要注意这些特点，为临床提供正确的诊断。
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