作者：李绍东，李江山，胡春峰，程广军，徐凯
【摘要】 目的 与导管法冠脉成像相对照，探讨16层螺旋CT冠脉造影的临床应用价值。方法 20例16层螺旋CT冠脉造影病例，使用GE Pro lightspeed Plus 16层螺旋CT，选择图像显示最优相位窗对所有管腔直径大于≥2mm冠脉及主要分支血管进行评估及狭窄评价，图像重建方法包括二维曲面重建（CPR）、最大密度投影(MIP)和容积再现(VR)重建，均行导管法冠脉造影对照。结果 在205支冠脉血管中180支可以进行评价，以导管法冠脉造影结果为对照， 16层螺旋CT诊断冠脉狭窄≥50%的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为89.4%、95.7%、88.5%、96.6%。结论16层螺旋CT能较准确诊断冠状动脉50%以上的狭窄，是无创性诊断冠状动脉狭窄的有效检查方法。
【关键词】 断层摄影术，X线计算机；冠心病；冠脉造影
[abstract] Objective To evaluate the clinical value of 16-slice spiral CT coronary angiography in comparison with conventional coronary artery angiography. Methods 20 patients underwent coronary imaging with GE Lightspeed Pro 16 computed tomography.All coronary artery and side branches with luminal diameter ≥2mm were assessed.The imaging data of 16- slice CT scans was reconstructed with MIP(maximal intensity projection)， CPR(curved planner reconstruction)， VR（volume rendering）. Conventional coronary artery angiography was performed in all cases by contrast. Results Of 205 coronary arteries ，180 could be evaluated.Comparative study showed that the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value for the detection of ≥50％ stenosis of 16-slice coronary CT angiography were 80.7% ，94.8%，72.4%，96.6% respectively.Conclusion 16-slice spiral CT coronary angiography provides a noninvasive and sensitive diagnostic technique for the screening of ≥50％ stenosis of coronary artery disease.
conclusion 16-slice spiral CT coronary angiography provides a noninvasive and sensitive diagnostic technique for the screening of ≥50％ stenosis of coronary artery disease.
Key words: tomography， X-ray computed；coronary disease；coronary angiography
冠心病是一种严重危害人体健康的常见病，多发病。长期以来导管法冠状动脉造影一直是公认的诊断本病的“金标准”。但由于其是一项有创性的检查，并且检查费用昂贵，而使其临床应用受到一定的限制，多层螺旋CT特别是16层螺旋CT实现了亚毫秒级扫描，时间分辨率及空间分辨率明显提高，为冠脉病变的无创性成像提供了新的方法[1～3]。本文分析20例16层螺旋CT冠脉成像病例，并与导管法冠状动脉造影，初步探讨16层螺旋CT冠脉成像的临床应用价值。
材料和方法
1.一般材料 收集我院2004年11月至2007年6月共20例16层螺旋CT冠脉造影病例，检查后一周内均行导管法冠脉造影。其中男性12例，女性8例，病人年龄37岁～81岁，平均65.6岁。研究对象安静时心率均控制在75次/分以下，心率快者给予口服倍他乐克以减慢心率，均无各种早搏、房颤或明显窦性心律不齐等心律失常。
2.检查方法 使用GE Pro lightspeed Plus 16层螺旋CT，扫描参数：回顾性心电门控，16mm×1.25mm，0.4s，120kV，350-550mA。检查前训练呼吸，胸部正、侧定位像后，在降主动脉中段水平任选一个层面，使用Medra Encision 高压注射器，注射速度4.0m1～4.5m1/s，非离子型造影剂20m1，延迟10s，每间隔2S连续扫描测量时间一密度曲线，将对比剂注射开始至降主动脉增强峰值的时间再增加3S(以确保对比剂进入冠状动脉)作为冠状动脉CT扫描的延迟时间。
患者扫描原始数据在重建相位窗40%～90%（相隔10%）进行图像重建并传送到SUN图像工作站，GE Advantage windows 4.2图像分析软件。选择图像显示最优相位窗对左冠状动脉主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支(LCX)和右冠状动脉(RCA)及大于≥2mm主要分支血管进行二维曲面重建（CPR）、最大密度投影(MIP)和容积再现(VR)重建。
导管法冠状动脉造影采用GE公司INOVA 4100数字减影血管造影机，左冠状动脉造影采用4-6个体位进行投照，右冠状动脉造影采用2-3个体位进行投照。
图1-3为同一病例，显示冠脉多支狭窄VR（图1）重建与DSA（图2）显示LAD近端、LCX近端、第一对角支近端、中间支重度狭窄，MIP（图3）显示LCX近端狭窄 图4-6为同一病例VR（图4）重建与DSA（图5）显示LAD近端、LCX近端重度狭窄，CPR（图6）显示LAD近端管腔内粥样斑块 图7-9为同一病例VR（图7）重建与DSA（图8）显示LAD近端轻度狭窄，MIP（图9）显示LAD近端管腔内偏心低密度斑块，LAD中段钙化斑块
3.图像评价 冠状动脉节段划分根据美国心脏病协会建议的树状结构模型，观察的节段为管径≥2ｍｍ的第1～3、5～8、11和12段。根据冠脉的显示情况，将其分为可评价和不可评价两部分。由于冠脉狭窄程度大于50%才有临床意义，故将可评价部分分为三组，即未见狭窄、有狭窄但程度&<50%以及狭窄程度≥50%组，因为冠状动脉管径狭窄≥50%具有临床意义，因此本研究评价MSCT最佳时相的重建图像诊断冠状动脉≥50%管径狭窄的临床应用价值。
结 果
20例患者均成功进行了MSCT扫描，以导管法冠脉造影为标准测量管腔直径大于≥2mm冠脉血管进行评价，在显示的共205支血管中有180支MSCT重建血管段可满足影像学评价，不可评价血管节段共25段，其中运动伪影12段，分别是右冠状动脉6段(6/12)， 左前降支4段(4/12)，左回旋支段2段(2/12)，血管纤细共8段，主要为左前降支5段(5/8)和钝缘支(OM)3段(3/8)，5支冠脉血管明显钙化导致不能评价冠脉狭窄情况。导管法冠脉造影结果与可满足影像学评价MSCT检查结果对照情况见表1（图1～9）。
结果显示，26个冠脉节段在CAG上发现有≥50%的管径狭窄，在MSCT对应的21个节段上发现有≥50%的管径狭窄，敏感度为80.7%(21/26)；5例假阴性，假阴性率为19.2%(5/26)，其中3例因为后处理重建没有充分显示狭窄处病变而遗漏，2例因为狭窄处钙化明显而掩盖了狭窄性病变。154个节段在CAG上认为正常或仅有&<50%的管径狭窄，其中146个节段在MSCT上诊断为正常或仅有&<50%的管径狭窄，特异度为94.8%(146/154)；假阳性率5.2%(8/154)，其中，4例为冠脉钙化导致对管腔狭窄判断过度，另4例为心脏运动伪影所致，21个节段在MSCT上发现有≥50%的管径狭窄，在CAG对应的29个节段上发现有≥50%的管径狭窄，阳性预测值为72.4%(21/29)。146个节段在MSCT上诊断为正常或仅管径狭窄，在CAG对应的151个节段认为正常或仅有&<50%的管径狭窄， MSCT的阴性预测值96.6%(146/151)。
讨 论
近年来，冠心病的发病率呈上升趋势，以往冠心病确诊需依靠有创性的、具有一定风险性的冠脉造影，此外，就国际上心脏导管检查病例而言，CAG用于诊断目的占大多数。文献报道1995年欧洲约有100万例患者行导管法冠脉造影，其中28%的患者行介入治疗，而冠脉正常或其病变不适于介入治疗的患者占72%。因此，寻找有效无创而又廉价的既能定量评价冠脉狭窄程度又能筛选冠状动脉介入治疗病例的方法成为一大热点。
随着多层螺旋CT（MSCT）尤其是16层螺旋CT的出现， CT冠状动脉成像真正步入了临床应用的新阶段。16层CT能实现更薄层厚的心脏螺旋扫描，使Z轴上的空间分辨率提高了一倍，实现了各向同性的统一，提高了冠状动脉的CT图像质量，冠状动脉细小分支的显示有了一定改善。冠脉CT成像因其无创、相对廉价而成为一种备受青睐的检查方法[1～5]。本组病例显示，在能够评价的180支冠脉血管中，16层螺旋CT显示的冠状动脉直径与导管法冠状动脉造影相关性良好，所显示的左冠状动脉主干、前降支、对角支、回旋支近段和右冠状动脉近段的影像质量大多能满足对管腔的评价，对冠状动脉主干和管腔直径≥2.0mm分支的狭窄，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为89.4%、95.7%、88.5%、96.6%，与文献报道相当[6～8]。从本组数据及相关文献报道显示，CT冠脉造影对于血管狭窄判定的特异度、特别是阴性预测值较高，在很大程度上可避免冠状动脉正常或不需介入治疗(指无临床意义的冠状动脉狭窄)的病人做有创性的、费用昂贵的导管法冠状动脉造影检查，基本能够满足冠状动脉病变介入治疗筛选的需要[8]。对于冠状动脉远端，尤其是管径＜2mm的冠状动脉其显示效果不如近段，但由于临床上对于内径&<2mm的冠状动脉远段或分支病变一般不做介人治疗，因此CT冠状动脉成像对冠状动脉主支显示较好即可满足临床要求。
影响冠状动脉血管成像图像质量的因素很多，主要包括受检者心率、对比剂的用量、对比剂注射的速率、扫描延迟时间、图像重建时项的选择及图像后处理方法[4，9]。本组病例在检查前均控制患者心率低于75次/分，耐心细致进行呼吸训练，通过小剂量预扫描所获得的时间密度曲线确定扫描延迟时间，而且对比剂注射速度较高，这样就保证冠脉血管及分支血管的有效强化程度，本组病例有25段血管不能评价，主要是运动伪影、血管壁的严重钙化及血管本身较细的原因，心率及心率波动是影响冠状动脉CT图像质量的重要因素，控制被检者的心率有助于减轻或消除冠状动脉的运动伪影和改善冠状动脉的CT图像质量。较低（最好小于70次/分）而且比较稳定的心率是保证冠脉成像成功的最重要因素。冠状动脉严重钙化，CT值超出了强化的动脉腔，会使狭窄难以辨认，使得在狭窄程度判断上与常规冠造产生较大差距，本组有5支冠脉血管明显钙化而导致不能评价冠脉狭窄情况，4例为冠脉钙化导致对管腔狭窄判断过，Becker等[11]人发现，冠脉大量的条状钙化常提示无显著狭窄存在，主要是由于血管的重构使局部血管扩张所致。尽管MSCT在显著钙化血管段狭窄程度与冠脉造影有差异，但仍可提供关于管壁粥样硬化程度的信息。MSCT冠脉成像能直观地显示冠状动脉的解剖关系，较好地显示管腔狭窄情况，对于管腔狭窄有较高的敏感性和特异性，可作为诊断冠状动脉疾病的良好工具。
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