【摘要】 目的 评价磁敏感加权成像在检测急性脑缺血出血性转化中的应用价值。方法 采用GE 3.0 T MRI对36例经溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者行磁敏感加权成像（susceptility-weighted imaging， SWI）序列及常规T1增强序列，并于一周内复查常规MR T1序列。比较SWI及T1强化异常范围与复查MR出血范围的一致性。结果 发生出血性转化的5例患者SWI及常规T1增强序列均有异常表现，1例患者T1增强存在异常强化区，复查MR未示明确出血灶。比较SWI异常区面积、常规T1增强异常区面积及复查常规MR T1出血面积，发现SWI异常区面积与复查常规MR T1出血面积符合率较高。结论 磁敏感加权成像检测急性缺血性脑卒中患者出血性转化的价值优于常规T1增强扫描。
【关键词】 脑缺血；脑出血；磁共振成像；溶栓
[Abstract] Objective To investigate the value of susceptility-weighted imaging in the detection of intracerebral hemorrhage after acute ischemic stroking.Methods SWI sequence and T1-weighted sequence were performed in 36 cases with intracerebral hemorrhage using GE 3.0 T MRI .And MR T1 sequence was performed within one week. Abnormal area on SWI and T1-weighted and bleeding area on MR were compared .Results 5 patients who had intracerebral hemorrhage after thrombolysis therapy had abnormal signal on SWI and T1-weighted imaging while 1 patients with no intracerebral hemorrhage had abnormal signal on T1-enhanced imaging. Abnormal signal area on SWI was in accordance with bleeding area on the second MR T1 imaging. Conclusion Susceptility-weighted imaging is better than T1-enhanced imaging in the detection of intracerebral hemorrhage after thrombolytic therapy.
[Key words] cerebral ischemia；intracerebral hemorrhage；magnetic resonance imaging；thrombolysis
急性脑缺血发生后尽早应用溶栓治疗，可以使阻塞的血管再通，恢复脑的血流供应，缓解、减轻由于局部脑缺血造成的神经功能损害，有效的改善缺血性脑卒中患者的预后，但同时有可能出现出血性转化，溶栓治疗后的这一严重并发症影响着治疗效果，影响了溶栓疗法的临床应用。因此，正确检测出血对于溶栓治疗的效果及其安全有重要的意义[1]。
材料与方法
1.病例选择 选择自2007年4月至2007年8月之间在我院行MR检查的急性缺血性脑卒中患者36例，发病时间30 min-6h，其中男性21例，女性15例，年龄20～80岁。36例患者均给予静脉溶栓治疗，5例发生出血性转化，所有患者于溶栓后48h内复查MR检查，扫描序列包括常规T1、T2序列、磁敏感加权成像（susceptility-weighted imaging， SWI）序列及常规T1增强序列，并于一周内复查MR常规序列。本研究于检查前得到了所有纳入对象或其法定监护人的同意并签署了知情同意书。
2.MR检查方法 本研究采用GE Signa EXCITE 3.0 T MR 全身成像系统，并用最新的8通道头线圈以提高信噪比。扫描参数如下：轴位T1 WI，T1FLAIR，TR 2480ms，TE 24ms，Ti 820ms，层厚 6mm，视野（FOV）24cm×24cm，矩阵320×256；T2WI，快速自旋回波（TSE），TR 4350ms，TE 120ms，层厚6mm，视野（FOV）24cm×24cm，矩阵320×256；SWI，3D fSPGR，TR 30ms，TE 15ms，翻转角20°，视野（FOV）24cm×24cm，矩阵512×448。SWI序列扫描完成后原始图像传到adw4.2工作站处理，合成SWI图，层厚6mm。T1增强扫描使用钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），0.1mmol/kg团注后行轴位扫描。
[Abstract] Objective To investigate the value of susceptility-weighted imaging in the detection of intracerebral hemorrhage after acute ischemic stroking. Methods SWI sequence and T1-weighted sequence were performed in 36 cases with intracerebral hemorrhage using GE 3.0 T MRI .And MR T1 sequence was performed within one week. Abnormal area on SWI and T1-weighted and bleeding area on MR were compared. Results 5 patients who had intracerebral hemorrhage after thrombolysis therapy had abnormal signal on SWI and T1-weighted imaging while 1 patients with no intracerebral hemorrhage had abnormal signal on T1-enhanced imaging. Abnormal signal area on SWI was in accordance with bleeding area on the second MR T1 imaging. Conclusion Susceptility-weighted imaging is better than T1-enhanced imaging in the detection of intracerebral hemorrhage after thrombolytic therapy.
[Key words] cerebral ischemia;intracerebral hemorrhage;magnetic resonance imaging;thrombolysis
急性脑缺血发生后尽早应用溶栓治疗，可以使阻塞的血管再通，恢复脑的血流供应，缓解、减轻由于局部脑缺血造成的神经功能损害，有效的改善缺血性脑卒中患者的预后，但同时有可能出现出血性转化，溶栓治疗后的这一严重并发症影响着治疗效果，影响了溶栓疗法的临床应用。因此，正确检测出血对于溶栓治疗的效果及其安全有重要的意义[1]。
材料与方法
1.病例选择 选择自2007年4月至2007年8月之间在我院行MR检查的急性缺血性脑卒中患者36例，发病时间30 min-6h，其中男性21例，女性15例，年龄20～80岁。36例患者均给予静脉溶栓治疗，5例发生出血性转化，所有患者于溶栓后48h内复查MR检查，扫描序列包括常规T1、T2序列、磁敏感加权成像（susceptility-weighted imaging， SWI）序列及常规T1增强序列，并于一周内复查MR常规序列。本研究于检查前得到了所有纳入对象或其法定监护人的同意并签署了知情同意书。
2.MR检查方法 本研究采用GE Signa EXCITE 3.0 T MR 全身成像系统，并用最新的8通道头线圈以提高信噪比。扫描参数如下：轴位T1 WI，T1FLAIR，TR 2480ms，TE 24ms，Ti 820ms，层厚 6mm，视野（FOV）24cm×24cm，矩阵320×256；T2WI，快速自旋回波（TSE），TR 4350ms，TE 120ms，层厚6mm，视野（FOV）24cm×24cm，矩阵320×256；SWI，3D fSPGR，TR 30ms，TE 15ms，翻转角20°，视野（FOV）24cm×24cm，矩阵512×448。SWI序列扫描完成后原始图像传到adw4.2工作站处理，合成SWI图，层厚6mm。T1增强扫描使用钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），0.1mmol/kg团注后行轴位扫描。
3.MR分析 为确保读片的准确性，所有MR结果均由一名神经科医生及一名放射科医生采用盲法独立分析。
结 果
36患者中，5例患者SWI图像上可见异常低信号区、T1增强图像上可见异常强化区，复查MR上可见与梗塞区较一致的出血性转化区域（图1-3），30例患者SWI图像上无异常低信号区，T1 增强图像上亦无异常强化区，复查MR无出血性转化区，仅见脑梗塞区；1例患者SWI图像上无异常低信号区，但T1 增强图像上可见异常强化区，复查MR无出血性转化区，仅见脑梗塞区。所有MR结果以复查MR为准，选择出血面积最大层面，分别测定SWI、常规T1增强及复查MR 常规T1图像上的异常区面积（表1）。比较SWI异常区面积、常规T1增强异常区面积及复查常规MR T1出血面积发现SWI异常区面积与复查常规MR T1出血面积符合率较高。
讨 论
1.SWI序列基本原理 SWI是一组利用组织磁敏感性不同而成像的技术[2]，本文所指的SWI是一种全新的长回波时间、三个方向上均有流动补偿的梯度回波序列，与传统的T2*加权序列比较，具有三维、高分辨率、高信噪比的特点。在SWI中，使用了一直被忽略的相位图。相位和幅值图像被同时采集，幅值图像包含了组织之间的对比，而相位图像进行蒙片处理之后加权至幅值图像中时，两者便有机结合在一起，所以SWI既代表了一种新的成像序列，也代表了一种图像后处理的方法。SWI的序列基础是T2*加权梯度回波序列，但SWI对梯度回波序列进行了诸多改善，SWI采用的技术有：高分辨率的三维梯度回波成像、在三个方向上的完全流动补偿、优化的TE、TR时间、相位图滤波减少不必要的场效应、相位蒙片并对幅值图像进行增强处理、相对临近层面进行最小强度投影等。
2.常规MR T1增强序列在检测急性脑缺血出血性转化中的应用价值 出血性转化是溶栓治疗后最危险的并发症。溶栓治疗后大约10%的患者会发生出血性转化，出血性患者的死亡率大于80%[3]。目前MR增强扫描技术已经广泛应用于临床工作中，用于检测急性脑缺血溶栓治疗后发生出血性转化的可能性，正常情况下MR对比剂不能通过脑组织的血脑屏障(blood-brain barrier，BBB)，研究表明当急性脑缺血发生BBB破坏时，BBB通透性增大，对比剂外渗，提示有出血性转化的可能。Yoon[4]研究一组采用动脉内溶栓治疗的病人，发现部分病人在溶栓治疗后，CT增强出现缺血侧脑组织内高密度影，将24h内随访高密度影消失者定义为对比增强，而CT值大于90Hu随访仍呈高密度影者定义为对比剂外渗，62例病人中14例为对比增强，7例为对比剂外渗，随访有对比剂外渗的病人全部发生了出血，因此认为在动脉内溶栓后出现对比增强一般与出血无关，而出现对比剂外渗者提示与脑实质内血肿有密切关系，是一个预后不良的征象。虽然两者都是由于微血管的通透性发生改变，但是对比增强一般是由于BBB的通透性增加，对比剂从血管内渗出到细胞外间隙。而对比剂外渗是由于基底膜的破坏造成微血管内的细胞成分外渗所致。MR增强与CT增强的基本原理一致，所以无论是MR增强，还是CT增强都不能在第一时间区分出血、对比增强与对比剂的外渗，又或者是三者的混合作用。本研究结果显示5例出血性转化患者中4例MR T1增强图像上的异常强化范围大于最后出血范围。1例患者T1增强图像上可见异常强化区，复查MR无出血。此结果也说明MR T1增强序列不能区分出血及异常对比增强。因此常规MR T1增强序列对于检测出血性转化的作用是有限的。
3.SWI序列在检测急性脑梗塞出血性转化中的应用价值 溶栓治疗后增强扫描图像上常可以发现异常强化影，但是不能确定这些区域是对比剂异常强化影还是出血病灶。Nakano[5]报到了77例经溶栓治疗的大脑中动脉阻塞患者CT增强扫描结果，发现33例出现高密度影。在他们研究当中只有29.7%的患者出现出血性转化。Suarez[6]分析54例患者得到相同结论，而磁共振SWI序列对于检测出血性转化提供了一个很好的方法，很多研究表明SWI序列对于检测急性、慢性或隐匿微小的出血灶非常敏感[7～8]。特别是对于判定到底是出血，还是对比剂异常强化（对比增强、对比剂外渗），又或者是两者兼而有之。本研究结果显示5例出血性转化患者SWI图像上均可见异常低信号区，复查MR上可见与梗塞区一致的出血性转化区域，其SWI异常信号区面积与复查出血范围基本一致，充分说明SWI序列对检测出血的敏感性。但是SWI序列对于评价溶栓治疗后的出血性转化是比较保守的。Kidwell[9]采用SWI去检测溶栓治疗后的出血性转化并试图预测新增出血性转化可能性。但是，目前为止没有研究表明SWI可以预测新增的出血性转化。
总之，SWI对于检测出血性转化是一种非常有效的方法，它可以区分MR异常强化区到底是由于出血还是对比增强又或是对比剂外渗的结果。但是对于SWI预测出血性转化的敏感性及特异性还需要进一步的研究证明，以指导溶栓治疗。
参考文献
1. Hacke W， Kaste M， Fieschi C， et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA， 1995， 274: 1017-1025.
2. 刘亚欧， 杨延辉， 李坤成. 磁敏感加权成像在中枢神经系统的临床应用. 医学影像杂志， 2007， 17: 210-212.
3. Kasc CS， Furlan AJ，Wechsler LR， et al. Cerebral hemorrhage after intra-arterial thrombolysis for ischemic stroke: the PROACT II trial. Neurology. 2001，57: 1603-1610.
4. Yoon W，Seo JJ，Kim JK，et al.Contrast enhancement and contrast extravasation on computed tomography after intra-arterial thrombolysis in patients with acute ischemic stroke. Stroke， 2004， 35: 876-881.
5. Nakano S，Iseda T，Kawano H，et al. Parenchymal hyperdensity on computed tomography after intra-arterial reperfusion therapy for acute middle cerebral artery occlusion: incidence and clinical significance. Stroke， 2001， 32: 2042-2048.
6. Suarez JI，Sunshine JL，Tarr R，et al.Predictors of clinical improvement， angiographic recanalization，and intracranial hemorrhage after intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke， 1999， 30: 2094-2100.
7. Wiesmann M， Mayer TE， Yousry I， et al. Detection of hyperacute parenchymal hemorrhage of the brain using echo-planar T2*-weighted and diffusion-weighted MRI. Eur Radiol， 2001， 11: 849-853.
8. Hermier M，Nighoghossian N. Contribution of susceptibility-weighted imaging to acute stroke assessment. Stroke， 2004，35: 1989-1994.
9. Kidwell CS，Saver JL，Villablanca JP， et al. Magnetic resonance imaging detection of microbleeds before thrombolysis:an emerging application. Stroke， 2002， 33: 95-98.