作者：刘慧，张继胜，孟 捷，刘世菊，郝桂香，郑燕飞，曹丽娟，孟凤仙
【关键词】 嗜酸细胞性胃肠炎；中医疗法；葛根芩连汤；苏叶黄连汤
嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis)是以胃肠道组织中嗜酸粒细胞异常浸润为特征的比较少见的胃肠道疾病，临床主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。病因不明，西医治疗以糖皮质激素为主。中医对本病的诊断及治疗少有报道。笔者以葛根芩连汤及苏叶黄连汤加减治疗1例嗜酸细胞性胃肠炎患者，效果较好，现报道如下。
1 典型病例
患者，女，56岁。2009年11月16日，因突发恶心、呕吐、腹泻1 d来诊。患者11月15日晚饭后出现周身皮肤轻度瘙痒，自服西替利嗪10 mg后瘙痒缓解，但出现恶心，呕吐胃内容物4次，腹泻6次。伴有口干苦、上腹部烧灼痛、腹胀，舌红，苔黄白腻，脉弦滑。无发热，上腹部轻压痛。既往史：患类风湿关节炎6年，长期服用雷公藤多甙片，病情较平稳；患2型糖尿病，以皮下注射胰岛素并口服阿卡波糖控制血糖。查血常规：白细胞计数9.55×109/L，中性粒细胞百分数34.8%，淋巴细胞百分数19%，嗜酸细胞百分数42.4%，嗜酸细胞绝对值4.05×109/L，血小板316×109/L。便常规：黄色不成形便，白细胞0个/HP，红细胞0个/HP，OB(-)。予胃镜检查：糜烂性胃底炎。查幽门螺杆菌“+++”，取活检十二指肠降部1块、十二指肠球部1块、胃底胃窦4块。病理诊断：胃窦胃黏膜组织呈慢性炎症(活动期)，部分腺上皮轻度不典型增生，部分区固有腺体减少；十二指肠球部及降部少许肠黏膜组织慢性炎症，可见嗜酸细胞浸润。诊断为嗜酸细胞性胃肠炎。给予口服克拉霉素0.5 g/次，
2次/d(患者对青霉素过敏)，抑制幽门螺杆菌，服用2周；联合服用中药葛根芩连汤、苏叶黄连汤加减化裁，方药：葛根15 g，黄连10 g，黄芩10 g，法半夏8 g，干姜6 g，蒲公英50 g，北沙参30 g，紫苏叶15 g，马齿苋50 g，砂仁8 g，莱菔子30 g，竹茹10 g，水煎，每日1剂。
服药3 d后恶心、呕吐缓解，腹痛、腹泻逐渐减轻。11月23日复查血常规：白细胞计数7.07×109/L，中性粒细胞百分数37.2%，淋巴细胞百分数22.1%，嗜酸细胞百分数36.2%，嗜酸细胞绝对值2.56×109/L，血小板397×109/L。守方服药2周后症状完全缓解。继续服用上述中药。12月8日复查血常规：白细胞计数7.96×109/L，中性粒细胞百分数45%，淋巴细胞百分数26.4%，嗜酸细胞百分数23.4%，嗜酸细胞绝对值1.86×109/L，血小板285×109/L。2010年1月5日复查血常规：白细胞计数7.36×109/L，中性粒细胞百分数62.1%，淋巴细胞百分数11.3%，嗜酸细胞百分数11.3%，嗜酸细胞绝对值0.83×109/L，血小板313×109/L。症状未反复，继续服用中药7剂巩固疗效，随诊。
2 讨论
嗜酸细胞性胃肠炎病因未明，可能与过敏或遗传背景有关。典型的嗜酸细胞性胃肠炎以胃肠道的嗜酸性粒细胞浸润、胃肠道水肿增厚为特点。有报道，约20%～33%的患者外周血嗜酸性粒细胞可不升高[1-2]，内镜下活检病理检查是确诊本病的重要手段。本病有时诊断困难，因胃肠道嗜酸性粒细胞浸润常呈局灶性分布，内镜下黏膜活检可能取不到病变组织，因此内镜下多点活检(6点以上)可有效提高诊断率。鉴别诊断时应首先与特发性嗜酸细胞增多综合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome)鉴别。特发性嗜酸细胞增多综合征又叫嗜酸粒细胞增多综合征，是以周围血及骨髓中嗜酸细胞增高、多系统内有嗜酸性粒细胞浸润为特征的血液系统疾病，当以胃肠道损害首发或为主要表现时，与嗜酸细胞性胃肠炎表现相似，鉴别可做骨髓细胞学检查，而且嗜酸细胞性胃肠炎累及胃及小肠最常见，大肠的嗜酸细胞浸润常提示嗜酸细胞增多综合征[3]。无明显食物过敏诱因的嗜酸细胞性胃肠炎诊断更应慎重，且应定期随访，监测有无系统性损害[3]。另外，还应与寄生虫病、消化道及全身肿瘤、炎性肠病等相鉴别。
嗜酸细胞性胃肠炎的治疗多首先排除可能的致敏物，采用抗组胺、激素治疗。其中激素治疗最有效，能迅速缓解症状，常用量泼尼松为20～40 mg/d，病情控制后逐渐减量，3～4个月内停用。由于糖皮质激素能导致多种不良反应：能量代谢和水、盐代谢紊乱，血压升高、骨质疏松、胃肠刺激、继发感染等，临床需要更加安全有效的治疗方案。中医治疗本病的报道极少，查阅近年文献，仅见一宗以中药补肾法治疗嗜酸细胞性胃肠炎的报道[4]。本例患者的症状及病理特点符合嗜酸细胞性胃肠炎黏膜型，故诊断嗜酸细胞性胃肠炎。中医诊断为泄泻，辨证为热毒湿浊、阻滞中焦。病位在胃肠，病性属实。治疗以清热解毒、理气化湿为法，取葛根芩连汤及白苏叶黄连汤化裁加减。葛根芩连汤出自张仲景《伤寒论》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”现常用于治疗急性肠炎、细菌性痢疾、胃肠型感冒等。苏叶黄连汤出自清·薛生白《湿热病篇》：“湿热证，呕吐不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下可止。”方中黄连解毒、清热、燥湿为君，主治胃肠热毒内蕴，呕吐泻痢之症。苏叶、黄芩、竹茹、马齿苋、蒲公英为臣，辅主药黄连加强清热解毒、和胃降逆、止呕止泻之功。砂仁、莱菔子、法半夏、干姜、葛根、酶活性、减弱攻击因子对胃黏膜的损伤[2]。两药相伍常用于慢性胃炎见充血糜烂较重，或胆汁反流性胃炎，或胃食管反流病等，每每见效。
3 益气养胃喜用太子参伍白术
慢性胃炎患者大多病程较长，中医学认为“久病属虚”，脾胃互为表里，为后天之本，胃强则荣，胃弱则衰，胃气强盛乃水谷受纳、运化之根本。若脾胃虚弱，中气不足，胃气不和，每见神疲乏力、胃脘隐痛、嘈杂、进食则减、便形不实、舌胖或舌边有齿印、脉细等临床表现。治疗以健脾益气养胃为主。张师喜用太子参配伍白术。太子参甘苦、微寒，善补气养胃，为清补之品，补而不腻；白术甘苦而温，专入脾胃，功能健脾燥湿，《本草汇言》云：“脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之。”两药相配清补而无壅滞胃气之弊。现代药理研究表明，健脾益气药物能增强胃黏膜抗氧化能力，调节胃黏膜血流，促进黏膜再生与修复，保护胃黏膜[3]；同时，健脾益气方可使脾虚大鼠血浆胃泌素、胃动素含量升高，能增加胃肠运动，促进胃肠道分泌，使胃酸、胃蛋白酶、胰液、胆汁的分泌增加，从而使脾虚大鼠胃肠运动、吸收功能的障碍得到改善[4]。
4 养阴益胃擅用山药合乌梅
郁热犯胃，久则易损脾胃之阴，阴液亏损则胃少濡润，导致胃脘隐隐灼痛，口燥咽干少津，纳呆食少，舌质红，苔少或花剥，脉细数等，呈现出一派胃阴不足之象，尤其对慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏者，张师擅用乌梅与山药相配治疗。乌梅味酸、涩，性平，功能除敛肺止咳、涩肠止泻、安蛔外，尚有生津养阴开胃的作用；山药味甘、性平，不寒不燥，补而不滞。《本草求真》谓其“为补脾肺之阴，是以能润皮毛，长肌肉”。两药相配，酸甘化阴，具有养阴益胃之功，且有助于胃酸的分泌。
5 清化瘀热选用丹参兼赤芍
胃乃多气多血之腑，因“气行则血行”，“气为血之帅”，故气血之畅达，水谷营养之运转，精微之化生濡养是维护胃气的根本。胃炎初起，往往病在气分居多，病程日久，每多深入血分，而致血行受阻，瘀阻胃络，胃失濡养，遂致腺体减少，呈慢性萎缩性胃炎的病理改变。有研究表明，慢性萎缩性胃炎患者胃黏膜血流值呈低下状态[5]，这从一个侧面证实了慢性萎缩性胃炎从“瘀”论治的必要性。张师长期临床观察发现，多数慢性萎缩性胃炎患者除有胃脘疼痛或刺痛、痛处相对固定等症状外，常可见舌色紫黯，舌边有瘀点、瘀斑，舌下静脉增粗、曲张等典型瘀血阻滞之证。故治宜兼顾清化瘀热。《妇人明理论》认为“一味丹参，功同四物”。可见，丹参活血化瘀作用显著，配以赤芍清热活血散瘀，从而使气血畅行，改善胃黏膜血流和血供状况，为腺体萎缩的修复提供了良好的环境。张师在临床中见慢性萎缩性胃炎患者每多选用此药对。因病药相合，故屡有疗效。
6 祛瘀毒、消痈肿多用白英配白花蛇舌草
慢性萎缩性胃炎是胃黏膜在组织病理学上的实质性病变，包括胃固有膜腺体减少，或胃固有膜腺体被肠化或假幽门腺化生腺体替代。随着年龄的增长，发病率亦随之提高，病程越长，病变程度也越严重。慢性萎缩性胃炎伴肠化或异型增生者发生胃癌的危险程度增加[6]，临床上常称之为胃癌前期病变。此乃胃炎病程日久，久病入络，致热毒瘀结于胃络，故治当清瘀热、消痈肿、祛热毒。张师每多选用白英(又名蜀羊泉)配白花蛇舌草。其中白英全草含有β-羟基甾体生物碱苷，具有抑制肿瘤作用，能增强机体非特异性的免疫生物学反应[7]；进一步研究表明，以白英、白花蛇舌草、蛇果草等组合的方药对胃癌细胞有明显的杀伤作用[8]。可见，中医药防治胃癌前期病变有其一定优势，可进一步加以挖掘提高。
7 典型病例
患者，女，52岁，2008年1月16日初诊。患者有胃病史10余年。近半年来患者自觉中脘部反复隐痛，食后胀满，嗳气，胃纳欠佳，面色少华，神疲乏力，时而大便溏薄，舌质黯红，舌根黄腻，舌下静脉瘀紫，脉细弦。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。病理提示：中度萎缩性胃炎伴中度肠腺化生。中医诊断为胃脘痛，证属肝胃不和，湿热中阻，脾运少健，胃络瘀阻。治拟调气活血、和胃安中，兼以清化湿热。方拟：太子参15 g，炒白术12 g，柴胡9 g，枳壳9 g，八月札12 g，黄芩9 g，法半夏9 g，佩兰9 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹参15 g，白花蛇舌草30 g，白英15 g，谷芽9 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，胃脘部隐痛胀满嗳气明显好转，胃纳亦增，苔腻已化，原方减黄芩、佩兰，加山药、白扁豆、乌梅健脾养阴益胃之品以巩固疗效。持续治疗半年后，患者病情稳定。胃镜复查示：慢性浅表萎缩性胃炎。病理提示：轻度萎缩性胃炎伴轻度肠腺化生。随访半年未见复发。
参考文献
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