【关键词】 植入性胎盘；化瘀软坚；滋阴清热；中医疗法
植入性胎盘是产科的一种严重病症，常导致产时严重的出血、子宫穿孔和继发感染，危及产妇健康及生命。近年来，随着人工流产、剖宫产的增多，本病发病率呈明显升高趋势。手术尤其是子宫切除给患者造成很大的心理及生理损伤，使有生育要求及要求保留子宫的患者终身遗憾。植入性胎盘属中医学“胞衣不下”、“癥瘕”等范畴，其病机以气虚、血瘀为主，治以活血化瘀，如以生化汤、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤等方剂加减治疗[1-3]。在无严重出血、子宫穿孔的情况下，本院大胆采用药物保守治疗，在B超引导下胎盘局部注射氨甲喋呤(MTX)后，配合化瘀软坚、滋阴清热中药治疗，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
植入性胎盘产妇36例，为2006年2月－2009年2月本院产科病房住院患者。年龄22～39岁，平均(28.8±3.63)岁，其中足月分娩19例，早产5例，晚期流产7例，中期引产5例；孕周16～40周，平均(27.3±6.5)周；完全性胎盘植入14例，部分性胎盘植入22例；其中17例为外院胎儿娩出后胎盘娩出困难转入本院。将患者随机分为治疗组20例和对照组16例。2组患者年龄、孕周及产后首次服用中药时间及治疗前子宫大小(三径乘积)、胎盘植入深度(子宫肌壁最薄处)、宫腔内胎盘大小(长×宽×厚)、人促绒毛膜性腺激素(β-HCG)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1、表2。表1 2组患者年龄、孕周及产后首次服用中药时间比较(略)表2 2组患者治疗前β-HCG水平、胎盘植入深度及胎盘大小比较(略)
1.2 治疗方法
全部病例在超声引导下，于耻骨联合上以23 g PTC穿刺针经腹壁刺入子宫内胎盘组织中，分3～4点均匀注入MTX溶液20 mL(75 mg)，注入时注意回抽观察有无回血。注入后无菌纱布覆盖穿刺点，观察30 min后返回病房。
治疗组同时服用化瘀软坚、滋阴清热中药(当归15 g，益母草45 g，桃仁15 g，红花15 g，三棱15 g，莪术15 g，生蒲黄15 g，五灵脂15 g，青蒿12 g，鳖甲12 g等)，气虚明显，症见气短、乏力者，加黄芪15 g、党参15 g。每日1剂，水煎300 mL，分早晚2次口服。
对照组服用活血化瘀中药，用生化汤加减(当归15 g，赤芍15 g，生地黄20 g，益母草15 g，红花15 g等)，煎服法同治疗组。
治疗过程中，密切观察产妇血压、脉搏、呼吸、子宫复旧及阴道流血情况，首次注射MTX 1周后β-HCG下降缓慢(＜50%)者重复局部注射MTX。1周复查1次血β-HCG及彩色B超，β-HCG降至正常者，2周复查1次B超。经治疗后血β-HCG已降至正常，超声检查植入胎盘及附着子宫处无明显血流者出院于门诊继续治疗。
1.3 观察指标
①胎盘排出方式及时间。②血β-HCG降至正常水平时间。③记录MTX注射次数。④继发感染情况。
1.4 疗效评价标准
痊愈：胎盘完全自然排出，B超示宫内回声正常或无组织残留，血β-HCG降至未孕水平；有效：胎盘部分排出，B超示宫腔内残留物面积缩小，子宫缩复，血β-HCG明显降低或正常；无效：治疗4个月后未见残留物排出，B超示宫腔内残留物面积无缩小，子宫缩复差。无效者予清宫或宫腔镜电切治疗。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以x±s表示，用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
全部患者无1例子宫切除，治疗组胎盘自然排出率、总有效率高于对照组，清宫率低于对照组(P＜0.05)，见表3。表3 2组植入性胎盘患者临床疗效比较[例(%)] 注：与对照组比较，*P＜0.05 胎盘排出距首次服用中药的时间：治疗组为(36.21±9.45)d，对照组为(51.60±12.03)d，治疗组短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。所有病例在胎盘组织排出前最后一次β-HCG检测＜100 mIU/mL，治疗组β-HCG降至正常时间平均为(40.90±31.57)d，对照组为(67.31±43.95)d，治疗组短于对照组(P＜0.05)。MTX注射次数：治疗组为25人次，对照组23人次，治疗组少于对照组(P＜0.05)。治疗期间2组患者均未发生继发感染。远期随访患者均月经正常，无异常阴道流血。
3 讨论
植入性胎盘系因原发性蜕膜发育不全[4]或创伤性内膜缺陷[5]，常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤及瘢痕形成之后。剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素。药物保守治疗常用药物如5-氟尿嘧啶[6]、MTX[7]、结晶天花粉蛋白[8]、米非司酮[9]等，其中MTX局部注射用药少，全身反应小，无明显恶心呕吐及肝肾功能损害[10]。
中医对植入性胎盘多以活血化瘀方药加减治疗，但笔者临床体会单纯活血化瘀有时效果并不理想，在增加滋阴清热药物后效果显著。笔者认为，胎盘植入的根本原因乃冲任损伤。禀赋素弱，冲任失养；或因刮宫、剖宫损伤冲任；或调摄不当、房事不洁，湿热、湿毒之邪直犯阴中，邪积日久，影响气血运行，损伤冲任。“冲为血海，任主胞胎”，冲任损伤，导致胞衣植入胞宫，产后胞衣不下，留滞胞宫。由于胎盘植入子宫壁，当下不下，为有形之邪，瘀阻冲任，日久化热伤阴，加之产后亡血伤津，阴血亏虚，阳失所制，虚火内生，故临床常见口干舌燥、身有微热、大便干结等症，因此，植入性胎盘的主要病机为瘀血阻滞、阴虚火旺。治疗应以扶正祛邪为原则，以化瘀软坚、滋阴清热为治疗大法。药用当归、益母草养血活血、化瘀生新；桃仁、红花、三棱、莪术破血逐瘀兼行气；生蒲黄、五灵脂逐瘀止痛；青蒿滋阴清热；鳖甲软坚散结，可分解残留胎盘的机化粘连，促进产后子宫复旧和内膜修复，从而促进胎盘坏死组织的排出；牛膝引胎物下行。该方破而不伤正，补而不滞邪，共奏活血祛瘀、养阴清热之效。
本次治疗过程中超声监测，结果显示，植入的胎盘组织缩小，胎盘组织及胎盘植入部位血流逐渐减少，胎盘植入部位子宫肌层厚度增加。化瘀软坚、滋阴清热中药治疗组效果优于活血化瘀中药组，能够缩短HCG降至正常的时间，减少MTX注射次数，促进植入的胎盘组织自然排出，降低清宫率，利于子宫复旧。
参考文献
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