作者：宋玉静，王京京，吴中朝，王晓红，初笑欧，王晓杰，魏丽娜，王巧妹
【摘要】 目的 对针灸治疗慢性疲劳综合征的临床研究文献进行质量评价。方法 检索1998－2008年针灸治疗慢性疲劳综合征的临床研究文献。按照临床流行病学和循证医学的原则和方法，对临床研究类型及方法学，一般情况，疾病诊断及纳入、排除标准，样本含量，疗效判定标准，随访，不良反应及安全性等进行评价。结果 在78篇纳入文献中，国内研究76篇，且均发表于国内出版的中文期刊，仅有的2篇英文发表于国内出版的英文期刊；真正随机对照试验仅7篇，半随机对照试验及联系不到作者的随机对照试验21篇，非随机对照试验3篇，叙述性研究47篇；采用国际公认诊断标准的50篇，提及纳入、排除标准的22篇；采用中医疗效标准的26篇，用评分法进行疗效判定的研究有27篇；样本量100例以上的4篇，60～99例33篇；进行依从性评价的4篇；有退出、脱落病例记录及描述的3篇；记录随访情况的2篇；进行不良反应记录的11篇。结论 针灸治疗慢性疲劳综合征的临床研究主要集中在国内，且研究质量和文献总体水平相对较低，这一领域迫切需要设计严谨的高质量随机对照研究，同时研究者应积极向国外期刊投稿。
【关键词】 慢性疲劳综合征；针灸疗法；文献计量学；循证医学
Abstract：Objective To assess the quality of literature of clinical studies on acupuncture in treatment of chronic fatigue syndrome. Methods The literatures between 1998－2008 were searched by means of electronic retrieval. Type and methodology， general condition， criteria for diagnosis and assessment of therapeutic effects， following-up and side effects etc. in clinical studies were evaluated according to principles and methods of clincial epidemiology and evidence-based medicine. Results Of the 78 literatures enrolled， 76 were studied in China and published in Chinese journal of China， only 2 were English literature and published in English journal of China. Only 7 were authentic randomized controlled trials (RCTs)， 21 quasi-randomized controlled trials and RCTs can’t contact with authors， 3 non-randomized concurrent controlled trials and 47 narrative studies. 50 had clear international recognized diagnostic ctriteria. 22 mentioned enrolled or excluded criteria. 26 adopted TCM criteria for therapeutic effects， 27 evaluated therapeutic effects with grading. 4 the sample content above 100， 33 between 60 and 99， 4 mentioned compliance evaluation， 3 described retreat cases， 2 reported follow-up. 11 reported adverse reaction. Conclustion Clinical studies on acupuncture in treatment of chronic fatigue syndrome were mainly carried through in China， and the quality of study and literature is low comparatively. Therefore， high quality’s RCTs with strict design are needed urgently in this area and the researchers should contribute to journals overseas.
Key words：chronic fatigue syndrome； acupuncture-moxibustion therapy；bibliometrics；evidence- based medicine
慢性疲劳综合征(Chronic Fatigue Syndrome，CFS)是1988年美国疾病控制中心(CDC)正式命名的一种疾病，表现为以严重的疲劳感为突出特点的一组复杂的功能紊乱证候群。这种疲劳感无法通过卧床休息得到缓解，体力或脑力劳动则会使其加重，活动水平明显低于患病前；除此以外，患者还会出现一些诸如乏力、肌肉疼痛、记忆力减退、注意力不易集中、失眠、劳累后持续不适感等非特异性的症状表现。本病年患病率在美国为1.78%～6.32%，我国香港报道为6.3%[1]。近年来，随着对本病认识的不断深入，针灸治疗CFS的临床研究报道也逐渐增多，均提示临床疗效突出，但文献质量参差不齐，总体来说相对较低。本研究运用循证医学方法，对近10年来国内外针灸治疗CFS的临床研究文献进行方法学等质量评价，以全面了解针灸治疗慢性疲劳综合征的临床研究现况。
1 资料与方法
1.1 文献来源
纳入1998－2008年针灸治疗CFS的临床研究文献。以“慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome)”or“疲劳综合征(fatigue syndrome)”and“针灸(acupuncture and moxibustion)”or“针刺(acupuncture)”or“电针(electro- acupuncture)”or“火针(fire needle)”or“耳针(auricula- acupuncture)”or“耳压(ear seed pressure)”or“梅花针(percussopuncture)”or“皮肤针(dermal needle)”or“艾灸(moxibustion)”or“放血(pricking blood)”or“拔罐(cupping)”or“走罐(moving cupping)”or“穴位注射(point- injection)”or“埋线(embedding therapy)”为检索词，在中国生物医学文献光盘数据库(CBM)、中文生物医学期刊全文数据库(CMCC)、中国期刊全文数据库(CNKI)以及外文生物医学期刊文献服务系统(KJMED)进行检索，同时收集未发表的文献，包括针灸学会会议论文、硕士研究生及博士研究生论文等相关的汇编等。
1.2 研究方法
1.2.1 数据采集与评价
按照临床流行病学和循证医学的文献质量评价原则和方法，对于随机对照试验(RCT)文献采用Jadad量表进行方法学质量评价；对于其他研究类型，结合本病的特征，编制相应的“文献质量评价标准”，并用Epidata3.1建立数据库，由2名数据提取员独立地进行数据提取和录入，任何分歧通过课题组内部讨论或第三者仲裁来解决。
1.2.2 评价内容
评价内容包括文献检出情况、一般情况、文献人口学及组间均衡性报告、疾病诊断及纳入和排除标准、样本含量估算、研究类型及方法学评价、治疗情况、疗效判定标准、随访、卫生经济学及不良反应报告等。对于RCT研究文献还需评价随机分组、分配隐藏、对照组的设立情况、病例脱失及失访、盲法的运用情况。
1.2.3 统计方法
所有数据采用Epidata3.1进行初步分析，应用Excel2000进行统计。
2 研究结果
2.1 文献检出情况
通过电子检索，共检出有关题录154篇。剔除综述、经验总结、理论探讨、动物实验研究、个案报道、非专题研究的文献51篇，非针灸治疗为主的文献17篇，共获得临床研究文献86篇(其中中文文献81篇，英文文献5篇)，全部获得原文，剔除重复的文献8篇(中文文献5篇，英文文献3篇)，最终获得针灸治疗CFS临床研究文献78篇，包括中文已发表文献69篇、中文会议资料及研究生论文等未发表中文文献7篇、英文已发表文献2篇。
69篇已发表的中文临床研究文献中，发表在国家级杂志的有21篇，占30.4%；发表在医药院校学报的有5篇，占7.2%；发表在地方杂志的有43篇，占62.3%。所有RCT研究文献均为2000年以后发表的，其中2000－2004年每年各发表1篇，共计5篇，2005年发表9篇，2006年发表6篇，2007年发表4篇，2008年发表4篇。在所有78篇文献中，有基金支持者7篇，占9.0%；未见临床多中心协作研究的报道；有结构式摘要者39篇，占50.0%；对病例来源进行描述者47篇，占60.3%；对病例的人口学特征进行描述者75篇，占96.2%；进行组间均衡性比较者25篇，占32.1%。
2.2 研究类型
在78篇纳入的临床研究文献中，RCT 28篇，占35.9%。但经过严格质量评价后，真正RCT仅7篇，占9.0%；半随机对照试验6篇，占7.7%；因资料不全又联系不到作者无法进行方法学评价的RCT15篇，占18.2%；非随机对照试验3篇，占3.8%；叙述性研究47篇，占60.3%。
2.3 随机对照试验方法学评价
2.3.1 随机
在28篇报告为随机分组的研究中有13篇对随机方法进行了描述。在这13篇中共有7篇研究正确地运用了随机分组方法，其中3篇采用随机数字表法，4篇采用计算机随机法；仅有1篇详细描述了正确的随机分配隐藏，6篇对随机分配隐藏的具体实施过程描述不清。6篇为半随机对照试验，均按照患者的就诊日期进行分组。另有15篇因资料不全又联系不到作者而无法进行方法学评价。
2.3.2 对照
在所有78篇纳入文献中，31篇设置了对照措施，占39.7%。其中10篇以不同针灸方法作为对照；9篇以单纯口服中药作为对照；7篇以单纯口服西药作为对照；2篇以中药注射剂肌注或静脉滴注作为对照；1篇以口服中药配合行为心理治疗作为对照；1篇设立了安慰针灸对照组；另有1篇对照组为健康受试者。所有研究均未描述对照组设立的依据。
2.3.3 盲法
在所有设立对照组的31篇报道中，运用盲法的研究仅有2篇，均为单盲，即数据分析及疗效评价者盲，其它29篇均未涉及盲法。
2.3.4 基线资料可比性分析
在所有设立对照组的31篇中，30篇对病例的人口学特征进行了描述，占96.8%。进行基线资料的可比性分析者有25篇，占80.6%。所有报道为RCT的28篇均对病例的人口学特征进行了描述，其中23篇进行了基线资料的可比性分析，占82.1%。
2.4 诊断、纳入、排除和疗效判定标准
在78篇纳入文献中，有50篇采用美国CDC 1994年标准，占64.1%；10篇采用美国CDC 1987年标准，占12.8%；4篇采用美国CDC 1988年标准，占5.1%；2篇采用美国CDC 1991年标准，占2.6%；4篇诊断标准未注明来源，占5.1%；另有8篇无任何诊断标准，占10.3%。
所有78篇纳入文献中，仅有11篇同时描述有纳入和排除标准，占14.1%；6篇仅描述了纳入标准，占7.7%；5篇仅描述了排除标准，占6.4%；56篇未描述任何纳入或排除标准，占71.8%。
所有纳入文献中，采用《中医诊断慢性疲劳综合征的疗效标准》的有26篇，占33.3%；采用评分法进行疗效判定的有27篇，占34.6%，其中应用疲劳量表(FS-14)、疲劳评定量表(FAI)的有6篇，应用症状分级评分的有6篇，应用BELL氏慢性疲劳综合征积分表的有3篇，应用精神症状自评量表(SCL-90)的有2篇，应用简式McGill疼痛问卷评分的有1篇，应用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)的有1篇，应用生活质量表(SF-12)的有1篇；采用自拟疗效标准的共有16篇，占20.5%；18篇疗效标准来源不明，占23.1%；4篇无任何疗效判定标准，占5.1%。
2.5 样本含量及估算
所有纳入的对照研究均未对样本含量估算进行描述。在所有纳入的78篇文献中，样本量从12～620例不等，100例以上(包括100例)的文献4篇，占5.1%；60～99例的33篇，占42.3%；30～59例的34篇，占43.6%；29例以下的7篇，占9.0%。在纳入的28篇RCT文献中，100例以上的文献4篇，占14.3%；60～99例(包括60例)的22篇，占78.6%；30～59例(包括59例)的2篇，占7.1%。
2.6 依从性、退出脱落病例、意向性分析
在所有纳入文献中，仅有4篇对依从性进行了评价及研究，占5.1%；3篇对退出、脱落病例进行了记录及描述，占3.8%；所有研究均未进行意向性分析。
2.7 随访、卫生经济学及不良反应情况
所有纳入文献中，仅有2篇记录了随访；无1篇涉及卫生经济学研究；11篇对不良反应进行了观察和记录，占14.1%，结果均提示针灸治疗CFS无任何不良反应。
3 讨论
近10年来针灸治疗CFS的临床研究逐渐增多，且均报道了针灸治疗的有效性，但通过文献质量评价，仍然暴露出以下几方面的问题。
3.1 文献来源集中在国内
近10年来，针灸治疗CFS的临床研究文献绝大多数为国内研究文献，且均发表在中文期刊上；仅有的2篇英文纳入文献发表于国内出版的英文期刊，1篇作者来自于加拿大，为叙述性研究文献，1篇作者来自于国内，为低水平RCT研究文献。可见，国外在针灸治疗CFS的临床研究方面几乎空白。该领域所开展的研究工作主要集中在国内，但绝大多数国内研究者的论文均发表于国内出版的中文期刊上，国际主流医学期刊上无1篇这一领域的研究文献。
3.2 随机对照试验的方法学运用不恰当
近10年来国内针灸治疗CFS的临床研究虽呈逐年增多趋势，且自2004年之后，RCT的数量也呈上升趋势。但通过对文献质量的分析，我们发现部分研究虽冠以“随机”之名，但其分组方法是按照患者的就诊日期进行分组，而这种方法只能属于半随机法，极少见盲法的应用；大多数研究虽对基线特征进行了描述，但往往只对基线资料中的一部分内容进行了简单的描述，而在可比性分析中，往往仅用“2组无显著性差异”或“2组具有可比性”这样笼统的话一笔带过，较少见到详细的统计数据。
3.3 研究对象的来源与选择不严格
目前在CFS的诊断标准领域，国际上较为公认的是美国CDC 1994年标准，然而近40%的研究仍采用早期的诊断标准(1987、1988、1991年标准)，或未注明诊断标准来源，或根本未列出任何诊断标准；超过78%的研究纳入、排除标准不明确，使得研究的质量及可重复性下降；不重视样本含量估算，所有纳入文献中，竟无一篇对样本含量估算进行描述。
3.4 疗效判定标准不统一
CFS目前尚无国际公认的疗效判定标准，这可能是造成针灸治疗中疗效判定标准不统一的主要原因，而这直接影响了对疗效的判定和结论的分析，因此也很难对不同研究进行横向的比较或汇总分析。由于CFS主要是通过症状进行诊断的，故大多数研究也通过症状的改善对疗效进行判定。34.6%的研究采用评分法判定疗效，但评分的标准又各不相同，其中涉及到的评分法主要包括：FS-14、FAI、症状分级评分表、BELL氏慢性疲劳综合征积分表、SCL-90、简式McGill疼痛问卷、SDS、SAS、SF-12；33.3%的研究采用“中医诊断慢性疲劳综合征的疗效标准”，该疗效标准也主要是通过症状改善来评价疗效；另外，48.7%的研究疗效判定标准或为自拟，或来源不明，甚至没有。由此得出的研究结论就大有疑问了，直接影响针灸治疗本病有效性或优效性的证实。
3.5 其他方面
大多数文献均忽略了依从性分析、退出脱落病例分析、意向性分析、随访、卫生经济学评价、不良反应及安全性评价。
以上这些研究设计及实施中的缺陷导致国内针灸治疗CFS的临床研究质量和水平总体来说相对较低。通过对近10年来针灸治疗CFS临床研究文献质量的分析，可见在这一领域迫切需要设计严谨的高质量的随机对照研究，且研究者应提高英文写作能力并积极向国外期刊投稿，以期在国际主流医界CFS的临床研究领域听到来自中国的声音。
参考文献
[1] Yao Renmin. The thoughts and methods for clinical research on acupuncture treatment of chronic fatigue syndrome[J]. Journal of Traditional Chinese Medicine，2007，27(3)：163－165.