慢性乙型肝炎肝郁脾虚证的logistic回归及判别分析

【摘要】 目的 归纳慢性乙型肝炎肝郁脾虚证的辨证要点。方法 对慢性乙型肝炎肝郁脾虚证、肝郁证、脾虚证的症状及舌、脉进行logistic回归及判别分析。结果 肝郁脾虚证logistic回归提取的症状为腹胀、倦怠乏力、腹痛、食欲不振、紧脉、便溏、胁肋疼痛、胁肋不适；判别方程包含的症状则为腹痛、腹胀、倦怠乏力、便溏、黄苔。结论 肝郁脾虚证的辨证要点包括胁肋疼痛或不适、腹胀、腹痛、乏力、食欲不振、便溏。利用logistic回归和判别分析归纳本证诊断要点是可行的。

【关键词】 慢性乙型肝炎；肝郁脾虚证；logistic回归分析；判别分析

　　Abstract：Objective To sum up main syndrome differentiation points of liver depression and spleen asthenia syndrome of chronic hepatitis B (CHB). Methods Logistic regression and discriminant analysis were used for analysis of symptoms， tongue and pulse of liver depression and spleen asthenia syndrome， liver depression syndrome and spleen asthenia syndrome. Results The symptoms selected by logistic regression of liver depression and spleen asthenia syndrome were：abdominal distention or pain， lassitude， poor appetite， loose stool， hypochondriac pain or discomfort and tense pulse；while that selected by discriminant analysis were：abdominal distention or pain， lassitude， loose stool and yellowish fur. Conclusion Main syndrome differentiation points of liver depression and spleen asthenia syndrome of CHB include hypochondriac pain or discomfort， abdominal distention or pain， lassitude， poor appetite and loose stool. Logistic regression and discriminant analysis are feasible for analysis of main diagnosis points of liver depression and spleen asthenia syndrome of CHB.

　　Key words：chronic hepatitis B；liver depression and spleen asthenia syndrome；logistic regression analysis；discriminant analysis

　　肝郁脾虚证是慢性乙型肝炎中医证型中最常见的证型之一。全国高等中医院校第六版《中医诊断学》教材对肝郁脾虚证的临床表现进行了描写，并提出具体的辨证依据。但从当前的临床实际来看，由于受患者体质因素、发病特点、主观感觉及治疗史、合并疾病史等影响，使得这个诊断依据的应用具有一定模糊性。我们正在开展一项以慢性乙型肝炎中医证候调查为主的临床流行病学研究，对收集到的241例病例中出现肝郁脾虚证患者的四诊资料进行了多元统计分析，意在了解这个证型可能涉及的常见症状，为临床辨证提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 观察对象

　　1.1.1 西医诊断标准

　　参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的“病毒性肝炎防治方案”中慢性乙型肝炎、慢性乙型肝炎病毒携带者的诊断标准[1]。

　　1.1.2 纳入标准

　　①年龄16～75岁的男性和或女性；②符合慢性乙型肝炎、慢性乙型肝炎病毒携带者西医诊断标准。

　　1.1.3 排除标准

　　　①肝硬化和或肝癌者；②合并其他病毒性肝炎患者；③孕妇或嗜酒者；④自身免疫性肝炎患者；⑤合并心、肾等其他脏器严重原发性疾病者。

　　1.2 一般资料

　　共采集到241例慢性乙型肝炎患者的中医四诊资料，均为本院肝科门诊及病房的患者。病例采集时间为2007年7月－2008年3月，其中男性168例，女性73例，男女比例2.3∶1；年龄17～74岁，平均年龄(37.88±11.23)岁；病程0～32年，平均病程(9.2±2.9)年。有明确乙型肝炎病毒感染家族史者87例。

　　1.3 研究方法

　　1.3.1 资料采集

　　采集内容包括患者的人口学资料(姓名、性别、年龄等)、病史(病程、家族史、治疗史、用药史、合并其他疾病等)和中医症状(含体征)，并用ZBOX中医舌脉象数字化分析仪采集患者的舌、脉象。所有中医症状根据轻重程度分级表示(0、1、2、3分)，舌、脉象指标则根据出现有、无以1、0表示。肝郁脾虚证的有无由现场中医师(具有执业中医师资格并从事肝病专科临床2年或以上)判断，以1、0表示。

　　1.3.2 统计学方法
　　
　　采用SPSS11.5统计软件对原始数据进行数据管理和统计分析。以肝郁脾虚证的有无作为因变量或分组变量，以本证相关症状及全部舌、脉象作为自变量，分别进行二分logistic分析和逐步判别分析。

　　2 结果

　　2.1 肝郁脾虚证相关症状发生率
　　
　　本次证候学调查共涉及慢性乙型肝炎患者可能症状77项(除外舌、脉)，我们选择其中与肝郁脾虚证相关的症状16项，进行频数及发生率统计，结果见表1。表1 相关症状发生率（略）

　　2.2 肝郁脾虚证logistic回归分析
　　
　　logistic回归协变量(进入方程的变量)筛选方法采用Forward LR法，最大迭代次数为默认20次。结果：逐步logistic分析共进行了8步，8项变量依次进入方程，它们是：腹胀、倦怠乏力、腹痛、食欲不振、紧脉、便溏、胁肋疼痛、胁肋不适(见表2)。借助这些变量对肝郁脾虚证的成立作出判断，以预测概率0.5为判别分界点，方程的正确分类能力为93.8%。表2 logistic回归分析结果（略）

　　2.3 肝郁脾虚证判别分析

　　逐步进入判别分析的症状变量共5项，分别为腹痛、腹胀、倦怠乏力、便溏、黄苔。以此5个变量建立的判别函数其总的判别正确率为90.9%。
　　
　　典型判别函数特征值分别为：特征根为1.669，典型相关系数为0.791，Wilks’λ＝0.375，χ2＝232.208，P＝0.000。典型函数非标准化判别系数见表3。根据表3所示的非标准化判别方程系数，可以得到判别方程：D＝1.276腹痛＋1.669腹胀＋1.308倦怠乏力＋0.757便溏＋0.498黄苔－2.169。
　　
　　依此方程，肝郁脾虚证的中心得分点为1.554，非肝郁脾虚证的中心得分点为-1.065。因为本例属于二类判别，二类判别以0为分界点，若将某患者的如上5个症状代入判别方程，求出的判别分＞0为肝郁脾虚证，判别分＜0则非肝郁脾虚证。表3 典型函数非标准化判别系数（略）
　　2.4 单证的logistic回归及判别分析

　　我们试将肝郁脾虚证分解为脾虚与肝郁两个单证，分别以同上的方法对它们进行了logistic回归及判别分析。

　　2.4.1 脾虚证logistic回归及判别分析

　　脾虚证的logistic回归共进行了6步，6个变量依次进入方程，它们是：腹胀、倦怠乏力、腹痛、食欲不振、紧脉、面色无华。借助这些变量对脾虚证的成立作出判断，以预测概率0.5为判别分界点，方程的正确分类能力为95.4%。脾虚证的判别方程则为：1.184腹痛＋1.757腹胀＋0.590食欲不振－0.416恶心呕吐＋1.473倦怠乏力＋0.699便溏－2.212。其总的判别正确率为92.9%。

　　2.4.2 肝郁证logistic回归及判别分析

　　肝郁证的logistic回归共进行了2步，2个变量依次进入方程，它们是：烦躁易怒、胁肋疼痛。借助这2个变量对肝郁证的成立作出判断，以预测概率0.5为判别分界点，方程的正确分类能力为92.9%。肝郁证的判别方程则为：1.312胁肋疼痛＋0.832胁肋不适＋1.190烦躁易怒－1.767。其总的判别正确率亦为92.9%。

　　3 讨论

　　肝郁脾虚证历来被认为是慢性乙型肝炎最常见的中医证型之一，但它的诊断要点却具有相对的不确定性，这与患者的病况、医者的辨证不无关系。全国中医高等院校第六版《中医诊断学》教材中将其临床表现概括为：胸胁胀满窜通，善太息，情怀抑郁，或急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或腹痛欲泻，泻后痛减，或大便溏结不调，舌苔白，脉弦或缓弱，并强调本证以胸胁胀满、腹痛肠鸣、纳呆便溏为辨证要点，但临床实际中诸家对此的认识及应用则又另当别论。

　　所以，我们试以多元logistic回归及判别分析对本证的主要症状进行筛选，观察不同方法产生的对证型判断具有决定意义的症状异同点，借助数理统计实现对肝郁脾虚证诊断要点的辨识。

　　从结果来看，logistic回归筛选的症状主要为：腹胀、倦怠乏力、腹痛、食欲不振、紧脉、便溏、胁肋疼痛、胁肋不适。这些症状已能初步支持肝郁脾虚证的成立。入选判别函数的症状则为：腹痛、腹胀、倦怠乏力、便溏、黄苔，而这一组症状似乎仅能构成脾虚证的诊断。比较2种方法的结果，发现：①它们对同一证型主要症状的提取存在异同，就本研究而言，logistic回归的效果似乎更好；②多元统计结果与经验认识可能存在一定差距，如“紧脉”、“黄苔”的入选，从中医诊断学角度来讲两者不提示肝郁脾虚证，“紧脉”为弦脉的相类脉，但它偏于主寒主痛，如果是弦紧脉，则更能说明肝郁的表现；“黄苔”一般主热证，如肝郁化火则可能见到此苔。
　　
　　从表2中我们也看到，依次进入回归方程的前4个变量，其发生比Exp(B)均相当大，以“腹胀”(138.605)居首，说明“腹胀”、“倦怠乏力”、“腹痛”、“食欲不振”这4个症状对证型判断的贡献度很大；而它们恰好能够提示脾虚证。判别方程中，除外黄苔，其余4个症状本身已能够说明脾虚证，其中“腹胀”、“倦怠乏力”、“腹痛”是与logistic回归共有的症状。若从这一点来看，尚不能立即否定本次判别分析的意义。所谓“见肝之病，知肝传脾”，慢性乙型肝炎患者出现脾虚证，可能有明显的肝郁证辨证指征，但如果指征不强烈，是不是就不存在肝郁？就不能辨为肝郁脾虚证？“有者求之，无者求之”，中医的“证”本质上是对病机的概括，辨证实则是对病机的把握，从森罗的症状信息中抽丝剥茧最终得到的是对病变机理的认识，因此，在这个意义上，辨证中“但见一症不必悉具”的情况是可能的，这也正体现了传统辨证中逻辑推理的作用。

　　还须指出的是，脾虚最易生湿，故脾虚证往往可表现为脾虚湿阻，倘若湿邪太盛，其势弥漫未尝不可侵及肝胆而导致肝郁气滞，因此，肝郁脾虚证尚须与肝脾湿阻证相鉴别。而数据挖掘方法在中医类证鉴别中的应用则有待今后的探索。

　　至于肝郁和脾虚2个单证的研究，logistic回归和判别分析的结果无明显差异。

　　因此，综合2种统计方法，肝郁脾虚证的辨证要点主要包括：胁肋疼痛或不适、腹胀、腹痛、乏力、食欲不振、便溏。而利用logistic回归和判别分析提取辨证元素(症状、体征)不乏其可行之处。当然，这2种方法都以主观经验判断为前提，这也正是有学者所指出的：判别分析和回归分析都是在一个可能“缺乏客观规范”的前提下建立的，却又要作为检验这个规范的规范方程[2]。因其存在这样的自身矛盾，所以有研究者提出异议。但我们认为，作为方法学，它们只是研究的工具，利用它们将有助于发现某些规律，而联合应用其他数理统计方法则可以弥补各自的不足。这在我们以后的证型研究中将有所涉及。

参考文献