【关键词】 上气道咳嗽综合征；中医疗法；综述
上气道咳嗽综合征(UACS)是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征[1]。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否全由鼻后滴流直接刺激或炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器引起的，因此，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征替代原称“鼻后滴流综合征”(PNDS)[1-2]，已受到呼吸学界的高度关注。兹结合临床对UACS中医诊治近况作一评述。
1 中医病证归属
UACS多有慢性鼻炎史，临床除有咳嗽、咳痰表现外，常有鼻塞、流涕、咽痒、咽喉部有黏液附着感、鼻后滴流感，或有频繁清嗓动作等症状[2]。中医古籍虽无UACS的记载，但其相关临床特征在中医学中“咳嗽”、“鼻窒”、“鼻渊”、“鼻鼽”、“喉痹”中有所记载。因此，有关UACS的论治方法大多散在上述中医学病症中，但进一步分析和验证临床，这些病症的论治方法尚不能准确反映UACS的证治规律。由于本征除咳嗽外，还有鼻塞、鼻涕、喷嚏等鼻症，以及同时表现的咽部症状，一般没有明显的外感寒热表证，也并非能单纯用痰湿、痰热、肝火所能清楚解释。因此，传统的咳嗽病尚不能体现UACS的确切内涵。而“鼻窒”、“鼻渊”、“鼻鼽”、“慢喉痹”只能反映鼻、咽(喉)局部的特征，也不能体现UACS全貌。而“喉源性咳嗽”系因咽喉疾病所致，其主要症状是以咽痒如蚁行及异物痰阻咽喉之不适感而干咳为主，其特点是：①咽喉作痒之后即作咳，咳时很不爽快，而且连续阵发性地咳嗽，除非饮水，否则咳无休止，并且无痰；②病程漫长，有数月之久，甚则数年；③咳时患者也感咳的起点在声门之上；④每日常发作数次，严重者可在1 h内咳多次[3]。从解剖结构来说，本病似属上气道咳嗽综合征范畴，但其临床特征并不等同UACS。
至于现代有称“鼻源性咳嗽”[4-5]者，因鼻部疾病种类繁多，由其所致合并症并不一致，如有因鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等鼻腔疾病鼻后滴流所引起[5]，验之临床，该提法似较符合UACS的临床表现，但临床上也常见过敏性鼻炎合并过敏性哮喘的病例[4，6]，故“鼻源性咳嗽”提法较为笼统，内涵界定欠清，并不能确切反映UACS的临床特点。因此，笔者认为确立新的中医病症名并无必要，可以沿用现代医学之病名，目前应紧紧围绕UACS的临床特征，以循证医学方法，界定其具有明显病位(鼻、咽喉)特征的确切内涵和病症规律才是当务之急，以防误诊误治和认
识上的偏差。
2 病因病机
目前，中医针对UACS的研究还不够深入，有关研究多散在“鼻后滴流综合征”和“鼻源性咳嗽”之中。如林氏[5]认为，“鼻源性咳嗽”多因鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等鼻腔疾病所引起，其病因为风、湿、虚，病位在肺、脾、胃，病机为风邪犯肺，肺失清肃，结滞鼻窍；或脾胃湿热，湿热邪毒循经上蒸，聚于鼻窍；或肺脾气虚，肺脾丧失肃降和运化功能，致湿浊停聚鼻窍，浊涕不断。晁氏[7]则重视风邪致咳，认为“风咳”不同于风寒、风热或风燥，一些临床表现比较平和，具有风证的独特表现，乃以咳嗽为主，但多无痰或少痰，常伴有鼻塞、流涕、鼻痒，有时咽与气管部位痒感，痒即引发咳嗽不断。何氏[8]也认为，鼻居头面中央，为阳中之阳，是清阳交会之处，易为风邪所伤，鼻后滴漏型慢性咳嗽应重视风邪致病。刘氏[9]认为，过敏性鼻窦炎性久咳多有内为正气虚弱，外为风寒束肺，导致肺气失宣，鼻窍不利的病变特点。而吴氏等[10]认为，PNDS乃邪客肺卫，留而不去，或内外合邪，郁积生热，阻(炼)津为痰，壅遏鼻窍，阻碍经气，或兼气滞瘀生，痰瘀结聚，留于鼻咽。郑氏等[11]认为，UACS本由咳嗽迁延日久不愈而成，属风燥外感或内伤，热毒壅积，邪热伤阴，阴虚内热，加之日久不愈，心情不畅，长期郁积，最终致气机失畅，形成有形之痰或瘀而病成。陈氏等[12]认为，PNDS多病程迁延，久咳伤气，临床以肺虚邪滞证为多见。邵氏[4]认为，由鼻炎引起的咳嗽其证多属脾虚失于运化，痰湿内聚上扰，日久化热，郁结于内。史氏[13]认为，本征有明显的病位(鼻、咽喉)特征。本病虽有鼻源性、咽喉源性不同病因，却有风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆的共性病机，则可出现化热、瘀阻、损津化燥的演变。病因于鼻者，多风邪犯肺，可兼现风寒、风热、湿热之证；病因于咽喉者，多风痰蕴结，易于燥化，也有风痰、郁热、阴伤、瘀阻之象。由于病变涉及外窍之鼻和少阴门户(咽喉)，故本征也易形成寒热错杂(外寒里热)之证，反复久延，易于伤津耗气，也可出现虚实夹杂之机，这既是本征反复难愈之因，也是与传统外感咳嗽相异之处。
3 治疗方法
3.1 辨证论治
林氏[5]分3型论治：①风邪犯肺证，治拟疏风通窍，方用苍耳子散加减。②脾胃湿热证，治拟清脾利湿通窍，方用龙胆泻肝汤加减，鼻塞严重、咳嗽脓痰多者加用杏仁、枇杷叶，脓涕而臭、湿热证明显者用鹿衔草、薏苡仁。③肺脾气虚证，治拟益气健脾、化浊通窍，用玉屏风散合参苓白术散加减，脓涕多、痰湿重者加用薏苡仁、败酱草，纳差者加谷麦芽、山楂。邵氏[4]诊治鼻源性咳嗽分为：①表卫不固、风邪袭肺。治以祛风开窍，药用黄荆子、射干、蝉蜕、辛夷、苍耳子、胡颓叶、麻黄根、炙紫菀、黄芩、路路通、炙款冬花、细辛等；②痰热蕴肺。治拟清肺开窍，药用辛夷、路路通、藿香、川芎等开窍通络，与清肺热之鹿衔草、黄芩、连翘、开金锁、江剪刀草等配合，同时以青皮、陈皮、姜半夏、芡实、山药等健脾，结合海浮石、昆布咸寒化痰；③脾虚痰蕴。先以清肺化痰、通利鼻窍治其标，后以健脾化痰、行气通窍治其本，药用莱菔子、路路通、紫苏子、紫苏梗、甘草、黄芩、赤芍、白芍、海浮石、海蛤壳、败酱草、夏枯草、矮地茶、金荞麦、蔊菜、全瓜蒌、射干、辛夷等清肺通窍，后予黄芪、苍术、白术、防风、防己、猪苓、茯苓、青皮、陈皮、姜半夏、毕澄茄等。
3.2 专方专药
史氏[13]认为，UCAS包括鼻源性和喉源性两大类，而分别又有变应性和非变应性之因；并提出应根据“异病同治”原则，抓住风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆的共性病机，遵循中医辨证论治方法，化繁为简，异病同治，采用疏风宣肺、化痰利咽之基本治法，临床根据鼻、咽喉病位的浅深及风(寒)、痰湿、热(燥)、瘀结的不同，灵活予以变法化裁，做到鼻咽兼顾、重视治风，尤重痰瘀、病证结合的整体化治疗。刘氏[14]予纯中药制剂鼻渊舒治疗慢性鼻窦炎所致顽固性咳嗽64例，效果满意。何氏[8]运用祛风通窍汤治疗鼻后滴漏型慢性咳嗽112例，总有效率为96.0%。吴氏等[10]运用清窦利咽汤治疗PNDS 56例，总有效率为91.1%。刘氏[9]以止咳鼻敏散(由吴鞠通《瘟病条辨》之桑杏汤与《世医得效方》之玉屏风散合苍耳子散为基础化裁而成)治疗过敏性鼻炎致久咳不愈患者36例，取得较好疗效。郑氏等[11]以《医林改错》中“会厌逐瘀汤”为基础方治疗UACS患者38例，临床治愈率78.9%，总有效率94.7%。陈氏等[12]运用益气清鼻散治疗鼻源性咳嗽40例，总有效率达90.0%。
3.3 西医结合">中西医结合
李氏[15]认为，治疗变应性鼻炎引起的咳嗽用药以温宣为主，兼补肺脾之气，予自拟方并配合0.5%呋喃西林麻黄素，混合强的松龙混悬液、扑尔敏滴鼻，每日3～4次，口服酮替酚，1个月为1个疗程，疗效显著。马氏等[16]根据多涕症亦是引起PNDS的原理，采用名老中医干祖望所用方剂“缩泉丸”加味，配合麻黄素、雷诺考特喷鼻，开瑞坦、吉诺通口服，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果治疗组有效率达81.6%，优于单纯西药对照组。
4 问题和展望
现代医学已确立了UACS的诊断标准和治疗原则[1-2]，其核心是对因治疗，改善症状，虽有一定疗效，但因其鼻炎类型较多，排除性的鉴别诊断程序复杂，难以在基层推广应用；且长期应用抗组胺剂、减充血剂会出现症状反跳、纤毛功能受损，致药物性鼻炎[17]；而针对变应性鼻炎的鼻腔吸入激素疗法依从性较差，抗生素治疗感染性鼻炎近期疗效较好，但易于复发。
中医根据“异病同治”、“同病异治”的原则，不管何种病因，只要抓住其共性临床特征，鼻咽(喉)肺同治，既体现整体观，又有择简驭繁的优势；同时，根据不同体质和鼻咽(喉)见症，对其采取个体化的辨证治疗，特色明显。
但是，综观目前中医药的研究现状，发现还存在如下问题：①中医对于UACS的病因病机已有认识，但不够全面系统、客观准确；②对于UACS的证型治法已有探索，但多为各家之言和经验性总结，未能形成共识和规范；③诊断辨证评价标准不够统一，结果尚不能真实反映临床实际，难以推广应用。因此，今后首先应进行多学科(呼吸科、五官科、影像学、检验科)联合、多中心协作，采用病证结合的研究思路，界定其临床特征和病变规律，确定其病症辨证标准。还可以分别病因，分步研究。如针对变应性鼻炎引起的咽喉不适、咳嗽和非变应性鼻炎引起的咽喉不适、咳嗽，深入研究其病因病机特征、证型分布规律等，为确立对应治法提供循证医学证据；其次，在系统阐明UACS病机证型的基础上，重点研究其有效治法，筛选有效方药，整合优化治疗方案，以形成可以推广应用的诊治规范，如此方能充分显示中医药在该领域的优势。
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